瑞京糖尿病连锁医院每周都会针对典型病例、医药前沿、临床应用……等方面，组织瑞京各家连锁医院、台湾李氏联合诊所等进行网络连线研讨、学习，以这种常态机制，通过案例分享、病例剖析、专家解读，来提高各医院医护诊疗、技能、学识等水平，为广大糖尿病患者提供更严谨、更科学、更周到的诊疗服务。
今天瑞京糖尿病连锁医院连线病例讨论是由解放军总医院内分泌科陆菊明教授主持，个案报告由黑龙江瑞京糖尿病医院医生袁爽、卫教师赵小娜、营养师车城鑫分享。
这次讨论的病例：女性，28岁，主诉“血糖升高5年，周身乏力1周”，2019年11月4日就诊于黑龙江瑞京糖尿病医院。
现病史
患者5年前因消瘦在体检时发现血糖升高：空腹血糖9mmol/l，诊断为“2型糖尿病”。患者经治疗后注射诺和锐早9U午9U晚7U餐前即刻皮下注射，优泌林N：20U每晚睡前皮下注射，间断口服二甲双胍片，患者血糖波动不稳，视物模糊，近1周患者自觉周身乏力，出现泡沫尿，患者自测空腹血糖：9-12mmol/L，餐后血糖：13-20 mmol/L。患者为求进一步治疗来我院，门诊以“2型糖尿病”收入院。患者饮食控制差，运动尚可，睡眠佳，大便正常，尿频，夜尿2次/日。
既往史
既往高血压病病史2年，双眼激光手术史3年。
个人史、婚育史、家族史
- 个人史：无吸烟、饮酒等不良嗜好。
- 婚育史：未婚。
- 家族史：父亲有糖尿病。
体格检查
辅助检查
- 心电图：电轴不偏，正常心电图
- 眼底检查：双眼糖网（光凝术后）双眼屈光不正
- 肌电图：双侧腓神经、右侧胫神经运动传导速度减慢，右侧腓神经、双侧胫神经波幅降低。双侧腓浅神经感觉传导速度减慢，双侧腓浅神经、右侧腓肠神经波幅降低。
- 颈部及双下肢血管彩超：未见异常。
- 心脏彩超：心脏结构及功能未见异常。
临床确定诊断
- 2型糖尿病周围神经病变
- 2型糖尿病肾病G2A3
- 2型糖尿病视网膜病变Ⅲ期(双眼光凝术后)
- 高血压病3级(极高危)
鉴别诊断
- 肾病综合症诊断标准：1.尿蛋白大于3.5g/d;2.血浆白蛋白低于30g/L;3.水肿4.血脂升高。其中1.2两项为诊断所必需。
- 肾病综合症（NS）可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群分为原发性、继发性和遗传性三大类，原发性NS属于原发性肾小球疾病，有多种病理类型构成。
DN（糖尿病肾病）诊断的条件
1.多数糖尿病存在白蛋白尿：Mogensen1984年提出尿微量白蛋白排泄率（UAER）是DN早期诊断方法。尿蛋白常规只有当＞300mg/日，才显示阳性，此时治疗不可逆。现放免测定微量蛋白尿较灵敏。UAE正常＜20mg/日或15ug/min，DN时UAE＞30mg/日或20ug/min，若＞200ug/min，则呈显性DN。近年白蛋白/肌酐比值相当准确：正常＜30ug/mg。但血糖急剧升高,运动,泌尿系感染,显着高血压,心衰及其它急性病均可增加蛋白尿的发生,因此3-6个月内重复另外两次,如蛋白尿持续存在就可诊断DN。但并非所有DN患者出现尿蛋白,仍有30﹪的DN患者无蛋白尿。
2.尽管红细胞可见于30％的DN患者，但通常没有管型、白细胞。
3.大多数患者存在视网膜病变。
4.病程也很重要，1型糖尿病在5年以上,2型糖尿病在诊断时就应筛查
5.糖尿病时肾综表现而肾功正常。
6.DN出现ARF（急性肾衰竭）须除外下列因素：肾前利尿，注射造影剂，肾乳头坏死，合并肾动脉硬化，尤ACEI用量较大时。
7.表面加强激光外吸电离-飞行时间-质谱是新发展起来的高通量蛋白质组学技术。
与非DM肾病相比，尤其肾衰时，有以下特点：
1.低蛋白血症显著，与神经营养障碍及尿中丢失大量蛋白质有关。
2.体液潴留显著，肾衰时高度浮肿并出现心衰。
3.DN时低肾素低醛固酮血症多见，即使尿量在1000ml/日以上，并发高钾血症多见。
4.消化道尿毒症状，空腹或晨起明显，存在肾功能衰竭早期出现，且于透析后不易缓解，历时较长，可伴便秘或腹泻。
5.神经病变尤周围神经病变常见。若尿毒症引起的透析后较易消失，DM时肌腱反射迟钝或消失，尿毒症时亢进多见。
6.DM伴植物神经功能障碍，除消化道症状外，易伴尿潴留，血压波动大，卧位时高血压，直立低血压，血透时血容量改变较大时，血压波动更显著。
7.心血管并发症：DN微蛋白尿出现，多提示冠动脉硬化。（相关机制不明）
8.DN伴视网膜病变，失明，肌力低下，运动障碍，肢体溃疡，闭塞脉管炎而截肢。
慢性肾脏病分期及建议
治疗方案
1.糖尿病教育
2.饮食治疗：给予糖尿病、高血压病、肾病饮食。
3.运动治疗：给予适度运动治疗。
4.降糖：诺和锐：早9U午9U晚7U餐前即刻皮下注射。忧思灵N：20U，每晚睡前皮下注射。
5.降压：厄贝沙坦片：0.15g,每日一次口服。
6.抗氧化应激：“硫辛酸注射液”0.3g每日一次静点。
7.改善微循环：磷酸川芎嗪注射液：100mg,每日一次静脉输液。
8.护肾降尿蛋白：黄葵胶囊：2.5g,每日三次口服。中药：早晚各一次口服。
住院期间血糖监测
住院前复查
目前研究发现 DPP-4 抑制剂、SGLT-2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂具有潜在的保护肾脏的作用，如利格列汀可以减少肾脏纤维化，恩格列净可降低微量蛋白尿和大量蛋白尿，利拉鲁肽可以降低大量蛋白尿等肾脏事件风险。
问题讨论
糖尿病肾病患者如果血糖控制达标也首选SGL-T2吗？
指导建议
各医院讨论结果：因为SGL-T2有助于保护肾脏，降低尿蛋白，降血压，患者eGFR：68.3，目前可以应用SGL-T2，所以建议患者早期应用SGL-T2，有专家建议应用卡格列净、恩格列净，同时减少胰岛素剂量，并且建议将优泌林N更换成甘精胰岛素或徳谷胰岛素等长效胰岛素 。同时严格要求患者的血糖，血脂，血压达标，降血压至少到130/80mmHg，有专家建议应用氯沙坦100mg。
护理卫教
七项行为评估
护理卫教要点
1
卫教内容1：肾病的护理
- 生活方式指导饮食运动、控制体重、降糖降脂降压
- 医学营养支持转介营养师，说明饮食调整对于肾病控制的重要意义
- 运动适当的运动，维持运动习惯，并观察身体状态及生化指标的改善的适当的调整
2
卫教内容2：高血糖
- 不知道有糖尿病，而忽略治疗
- 自行停止降血糖药物或没有注射胰岛素
- 不规则服药
- 伴随其他疾病，如感染、发烧…
- 吃太多
- 缺乏运动
- 长期睡眠不佳
- 情绪压力
- 休息
- 查找可能引起高血糖的原因,对症治疗
- 神智清醒者，多摄取水分
- 经常监测血糖(至少4小时1次)
- 持续高血糖应马上就诊
3
卫教内容3：血糖监测
行为目标
4
卫教内容4：胰岛素注射
1.四象限轮换方法
2.针头每天更换一次
5
卫教内容5：足部检查及注意事项
关心足下
1.清洁
2.皮肤保养
3.指甲的修剪方法
4.鞋袜的选择
5.其他相关注意事项
院外追踪（1个月后）
S
1.血糖：
按照出院时候医生告诉我的那么测的，还挺好的，没有低血糖，也没有太高的时候。血糖挺好的我现在一周测6次，你们告诉我的换着测。
2.胰岛素注射：
一周一换嘛，针头现在是一天1换
3.下次我什么时间去呀
4.没有出现低血糖，我现在都带着糖块在身上
O
血糖：血糖空腹7，餐后10以内
A
血糖控制佳
P
1.告知复诊复查的时间
2.低血糖的预防方法
卫教前后行为改变
营养卫教
基本信息
- 患者：女
- 年龄: 28岁
- 身高：167cm
- 体重：65kg
- BMI：23.3kg/m²
- 腰围：76cm
营养相关身体状况评估
- 牙齿：佳
- 肠胃：佳
- 水肿：无
- 食欲：佳
- 近期体重变化：3个月内消瘦2-3kg
入院前饮食情况
一日三餐 平时饮食比较注意
1.早餐：7：00 燕麦约3勺+牛奶1袋+面包片2片 偶尔鸡蛋1个
午餐：11：30米饭1平碗/馒头1个/饺子13-14个+青菜1碗+排骨大小的瘦肉3-4块/鸡肉块3-4块/瘦肉片7-8片，2周1次鱼肉约1两
晚餐：17：30同午餐，但一般肉中午吃了晚上就不敢吃
2.油控制，盐份较大，每餐都爱吃咸菜
3.水果：猕猴桃1个/苹果半个/橘子1个 一般上午下午各一次
4.水：1500-2000ml
5.加餐：一般都不加不敢吃
6.运动：走路为主，每天约1小时
7.烟酒：无
8.特殊：豆制品不敢吃，肉也是不敢吃怕影响肾脏，害怕因吃肉吃多透析
实际摄取量
建议摄取量
每日能量：57.8*30=1734kcal
蛋白质：0.8g/kg
营养诊断
1.蛋白质摄取不足
2.营养相关知识认知不足
3.热量摄取不足
营养卫教
1
讲解优质蛋白的种类及摄取量
2
讲解矿物质摄取过多的危害（结合肾病）
3
讲解高血压饮食控制
4
低氮淀粉类
太白粉、地瓜粉、玉米粉、莲藕粉、冬粉、粉丝、粉条、粉圆、西谷米、粉条、麦芽糊精、粉饴、糖饴、煎饼粉、澄粉、粉皮
卫教前后行为改变
院外管理
1.再次跟进患者蛋白质的摄取
2.告知预防低血糖的发生，并告知加餐种类的选择
问题讨论
对于此患者的营养诊断：“蛋白质摄取不足”进行讨论。
指导建议
台湾汶沁老师指出，对于肾脏病变患者，蛋白质摄取的种类更需高度重视，肾病患者优质蛋白占总量1/2～2/3。由于该患者评估结果优质蛋白占总量的35%，优质蛋白摄取不足，因此个案的营养诊断以“蛋白质种类摄取不理想”更为合适。
“
台湾李氏联合诊所李洮俊院长：一般而言，28岁这么年轻而且病程5年不长，竟然已经发展成了眼底病变也已经接受激光治疗，而且肾病变已经有了严重的尿蛋白。一般在研究中发现病程5年以上才会慢慢慢慢破坏内皮细胞，引起组织的发炎，引起眼睛及肾脏病变。这个患者这么年轻而且发展这么快，所以可以再继续探讨有没有其他的恶化因子，造成患者并发症发作这么快。
第二，患者之前没有好好控制，最近控制的血糖都相当好，原因可能就是她自己体会到视力丧失很快而且会影响生活，这样她就比较好好听话服从治疗。虽然有些晚但是我们应该好好照护病人，如果以后能长期控制好，那至少她还可以保持一个相当长期的健康，我们一般在照护病人的话很少年轻人听话，但是要让年轻人体会到及早控制对合并症预防是十分重要的。