病例介绍
患者男性，66岁，因“乏力20年，加重伴消瘦1月”入院。患者于入院前20年被诊断为“2型糖尿病”，曾口服格列齐特缓释片、二甲双胍、阿卡波糖等治疗，血糖控制尚可，后因胃肠道反应明显而停服二甲双胍，未严格控制饮食。
近1月患者自觉乏力症状加重，伴体重明显下降，1月内减重近6公斤。既往有冠心病病史10年，间断服用复方丹参滴丸等药物；高血压病史3年，血压最高达160/80mmHg，服用厄贝沙坦降压，血压控制尚可。其父母、兄妹均患有糖尿病。
体格检查：腰围 93cm，身体体重指数（BMI）26.6kg/m2，血压130/80mmHg，双足皮温略低，双侧足背动脉搏动减弱。余未发现阳性体征。
实验室检查：尿常规中潜血2+，尿蛋白1+。血常规、便常规、肝肾功能、甲状腺功能正常。血清总胆固醇（TC）6.93 mmol/L，甘油三酯（TG）1.84 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）1.36 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）4.73mmol/L。空腹血糖10.1mmol/L，餐后血糖18.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%。24小时尿微量蛋白>250mg。
口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果重见表1。
辅助检查：腹部B超显示轻度脂肪肝，眼科检查发现中度非增殖性糖尿病视网膜病变。下肢血管超声显示双下肢动脉硬化，多发附壁斑块。心脏彩超显示主动脉硬化，左心房增大，左室顺应性下降。心电图、胸片正常。
初步诊断：2型糖尿病（糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围血管病变、糖尿病性肾病）；冠状动脉性心脏病，心功能I级（NYHA）；高血压病2级（极高危）；轻度脂肪肝；脂代谢紊乱。
治疗经过：除了降压、调脂等治疗措施以外，为患者调整降糖方案，停服格列齐特缓释片，改为门冬胰岛素30注射液，早12U、晚12U餐前皮下注射；继续服用阿卡波糖片50mg，每日3次，餐时嚼服。
根据血糖结果调整胰岛素剂量， 2周后患者血糖达标，出院时胰岛素使用剂量为门冬胰岛素30注射液，早20U、晚20U餐前皮下注射。
患者胰岛素治疗5个月后复查空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.3mmol/L，糖化血红蛋白6.9%，门冬胰岛素30注射液使用剂量为早18U、晚17U餐前皮下注射。
讨论
该患者病情特点：老年男性，病程长达20年，OGTT提示胰岛素分泌不足；生活方式不健康，用药依从性差；伴随疾病多，包括：冠心病、高血压病、脂代谢紊乱、下肢动脉硬化、脂肪肝；空腹、餐后血糖均处于高水平，糖化血红蛋白控制不达标。
很多2型糖尿病患者口服降糖药物血糖控制差，需要重新选择降糖方案，是增加口服药的种类以及加大剂量，还是启动胰岛素治疗？若起始胰岛素治疗，是选择基础胰岛素还是预混胰岛素？
2017年中华医学会糖尿病学分会颁布的《中国2型糖尿病防治指南》给出了2型糖尿病的治疗路径（附图）。
口服降糖药治疗3个月以上，HbA1c≥7.0%即可以起始胰岛素治疗方案，可以选择基础胰岛素（中效或长效胰岛素类似物）或预混人胰岛素或预混人胰岛素类似物；对于住院患者或血糖状况差的患者，可以选择多次胰岛素注射的方案，包括基础1针+餐时胰岛素每日1~3次的强化方案，或者预混胰岛素2～3次强化方案，以及住院患者的持续皮下胰岛素输注（即胰岛素泵）治疗。
该患者应用口服药联合治疗，血糖控制不达标，应该起始胰岛素治疗，国内外指南推荐的胰岛素起始方案有：
1.基础胰岛素，即在原有口服降糖药的基础上，加用基础胰岛素。
2.预混胰岛素，在口服降糖药的基础上，联合预混胰岛素1次/天或预混胰岛素2次/天。
该患者选用门冬胰岛素30的原因如下：预混胰岛素能同时提供基础和餐时胰岛素，控制餐后血糖同时兼顾整体血糖的控制；该患者空腹和餐后血糖都高，且餐后血糖升高更明显，所以采用预混胰岛素治疗较为合适；预混胰岛素类似物可以为患者提供更灵活的注射时间。
指南建议在调整胰岛素治疗方案前，还要对患者进行一些评估，以确保方案的有效及安全，应根据患者实际情况，制定个体化的治疗方案策略。评估内容包括：
1.是否存在引起血糖升高的可逆性因素：了解是否因饮食或运动变化、心理应激、私自改变降糖治疗方案、治疗依从性等原因引起血糖升高。
2.胰岛素注射技术是否合理：由于胰岛素注射错误经常会发生，对正在皮下注射胰岛素的患者，应当常规检查患者注射部位及注射方法是否正确。
3.剂量滴定：评估胰岛素剂量滴定是否充分，如充分滴定剂量后，血糖仍未达标则应调整治疗方案。
4.血糖情况：需同时评估HbAlc、餐后血糖和空腹血糖，并根据血糖情况选择不同方案。
5.是否为发生低血糖的高危患者：病程长、老龄、有多种并发症和合并症等均是发生低血糖的高危因素。
6.其他因素：综合评估糖尿病并发症、合并症及其他联合用药等情况，并结合患者治疗意愿和依从性，制定个体化转换方案。治疗花费、注射次数、方案的复杂性以及患者自我管理的能力等因素均可能影响治疗意愿和长期依从性。
指导患者在起始胰岛素治疗后，应根据（表2）中提示的时间点进行血糖监测，及时提供给医生进行后续药物剂量调整。