医脉通导读
为进一步规范和加强流感临床诊治工作，减少重症流感发生，降低病死率，国家卫生健康委员会在《流行性感冒诊疗方案（2018年版修订版）》的基础上，结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，制定本诊疗方案。
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主要的修改为（正文中加粗部分为修改部分）：
（1）检查：更换4种病原学检查顺序，主要调换病毒核酸检测、病毒抗原检测和血清学检测、病毒分离培养顺序。影像学表现增加急性坏死性脑病CT或MRI相关内容
（2）诊断：增加流感流行季节和散发季节病原学检测情况，及增加对流行病学史的描述。
（3）治疗：增加对1岁以下儿童奥司他韦的推荐剂量和血凝素抑制剂阿比多尔用法用量。细化对重症病例的治疗。
（4）增加医院感染控制措施
（5）药物预防中，完善药物使用
病原学
流感病毒属于正粘病毒科，为单股、负链、分节段RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白不同，分为甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。
流行病学
1.传染源
患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3～7 天，儿童、免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过1周。
2.传播途径
主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内，也可能通过气溶胶的形式传播，需引起警惕。
3.易感人群
人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型/系的流感病毒感染。
4.重症病例的高危人群
下列人群感染流感病毒后较易发展为重症病例应给予高度重视，尽早进行流感病毒核酸检测及其他必要检查，给予抗病毒药物治疗。
（1）年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；
（2）年龄≥65岁的老年人；
（3）伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等；
（4）肥胖者[体重指数（BMI）大于]；
（5）妊娠及围产期妇女。
发病机制及病理改变
1.发病机制
甲、乙型流感病毒通过血凝素（HA）与呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体结合启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入宿主细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制，复制出大量新的子代病毒并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，从而导致ARDS、休克、脑病及多器官功能不全等多种并发症。
2.病理改变
（1）主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症病例可出现肺炎的改变；
（2）重症病例可出现肺炎的改变；
（3）危重症者可合并弥漫性肺泡损害；
（4）合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死，急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变；
（5）合并心脏损害时出现间质出血、淋巴细胞浸润、心肌细胞肿胀和坏死等心肌炎的表现。
临床表现和实验室检查
潜伏期一般为1～7 天，多为2～4 天。
1.临床表现
（1）主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39～40℃
（2）可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状（3）常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等
（4）部分患者症状轻微或无流感症状
（5）感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要表现
无并发症者呈自限性，多于发病3～4天后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需较长时间。
2.并发症
肺炎是最常见的并发症，流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎，重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染，严重者可出现ARDS。其他并发症有神经系统损伤、心脏损伤、肌炎和横纹肌溶解、脓毒性休克等。
3.实验室检查
（1）血常规：
外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。
（2）血生化：
可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶高；部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。
（3）动脉血气分析：
重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。
（4）脑脊液：
中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高；急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常，蛋白增高。
（5）病原学相关检查：
病毒抗原检测：
病毒抗原检测可采用胶体金法和免疫荧光法。抗原检测速度快，但敏感性低于核酸检测。病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除流感。
病毒核酸检测：
病毒核酸检测的敏感性和特异性很高，且能区分病毒类型和亚型。目前主要包括实时荧光定量PCR 和快速多重PCR。荧光定量PCR法可检测呼吸道标本（鼻拭子、咽拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸，且可区分流感病毒亚型。对重症患者，检测下呼吸道（痰或气管抽取物）标本更加准确。
病毒培养分离：
从呼吸道标本培养分离出流感病毒是流感诊断的金标准。但病毒培养周期较长，生物安全条件要求高，不建议应用于临床诊疗。
血清学检测：
IgG抗体水平恢复期比急性期呈4倍或以上升高有回顾性诊断意义。IgM抗体检测敏感性较低，不建议常规使用。
4.影像学表现
（1）并发肺炎者影像学表现为肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。
（2）急性坏死性脑病CT或MRI可见对称性、多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部（第四脑室、中脑水管腹侧）和小脑髓质等。
诊断
主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。
在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。
在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。
1.临床诊断病例
有流行病学史（发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。
2.确定诊断病例
有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：
（1）流感病毒核酸检测阳性。
（2）流感抗原检测阳性。
（3）流感病毒培养分离阳性。
（4）急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或以上升高。
重症与危重症病例
1.出现以下情况之一者为重症病例
（1）持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
（2）呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
（3）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
（4）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
（5）合并肺炎；
（6）原有基础疾病明显加重；
（7）需住院治疗的其他临床情况。
2.出现以下情况之一者为危重病例
（1）呼吸衰竭；
（2）急性坏死性脑病；
（3）脓毒性休克；
（4）多器官功能不全；
（5）出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
鉴别诊断
1.普通感冒
流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的病原学证据。
2.其他上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。流感病原学检查阴性。
3.其他下呼吸道感染
（1）流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；
（2）合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。
治疗
1.基本原则
（1）对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
（2）住院治疗标准（满足下列标准任意1条）：
基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
符合重症或危重流感诊断标准。
（3）非住院患者居家隔离，保持房间通风，佩戴口罩。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。
（4）流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。
（5）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。
（6）合理选用退热药物，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。辨证使用中医药。
2.对症治疗
高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。
3.抗病毒治疗
（1）抗流感病毒治疗时机
重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予经验性抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过48小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病48小时内，充分评价风险和收益后，再考虑是否给予抗病毒治疗。
（2）抗流感病毒药物
我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和M2离子通道阻滞剂三种。
1）神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效，包括以下几种：
奥司他韦（胶囊/颗粒）：
成人剂量每次75mg，每日2次。
1岁以下儿童推荐剂量：0～8月龄，每次3.0 mg/kg，每日2 次；9～11 月龄，每次3.5mg/kg，每日2次。
1 岁及以上年龄儿童推荐剂量：体重不足15kg 者，每次30mg，每日2次；体重15～23kg 者，每次45mg，每日2次；体重23～40kg 者，每次60mg，
每日2次；体重大于40kg者，每次75mg，每日2次。疗程5天，重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。
扎那米韦（吸入喷雾剂）：适用于成人及7岁以上青少年，用法：每次10mg，每天2次（间隔12小时），疗程5天。慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较高，应慎用。
帕拉米韦：成人用量为300～600mg，小于30天新生儿6mg/kg，31～90 天婴儿8mg/kg，91天～17岁儿童10mg/kg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症患者疗程可适当延长。
2）血凝素抑制剂阿比多尔：可用于成人甲、乙型流感的治疗。用量为每次200mg，每日3次，疗程5天。我国临床应用数据有限，需密切观察疗效和不良反应。
3）M2离子通道阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺：针对甲型流感病毒，但对目前流行的流感病毒株耐药，不建议使用。
4.重症病例的治疗
治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官保护和功能支持。
（1）低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的主要表现，需要密切监护，及时给予相应的治疗，包括常规氧疗、鼻导管高流量氧疗、无创通气或有创机械通气等。对难治性低氧血症患者，可考虑使用体外膜肺氧合（ECMO）。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
（2）对于重症流感患者，抗病毒治疗疗程尚不明确，有条件的医院可根据核酸检测结果适当延长抗病毒治疗时间。不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。
（3）重症流感患者常合并细菌或真菌感染，需密切关注病情变化，积极留取标本送检病原学，及时、合理应用抗细菌或抗真菌药物。
（4）合并神经系统并发症时应给予降颅压、镇静止惊等对症处理；急性坏死性脑病无特效治疗，可给予糖皮质激素和丙种球蛋白等治疗。
5.中医治疗（同2018年修订版）
医院感染控制措施
1.落实门急诊预检分诊制度，做好患者分流。提供手卫生、呼吸道卫生和咳嗽礼仪指导，引导有呼吸道症状的患者及陪同人员佩戴医用外科口罩。
2.有条件的医疗机构应分开安置流感疑似和确诊患者，患者外出检查、转科或转院途中应佩戴医用外科口罩。限制疑似或确诊患者探视或陪护，减少住院患者感染流感。
3.加强病房通风，并做好诊室、病房、办公室和值班室等区域物体表面的清洁和消毒。
4.按照要求处理医疗废物，患者转出或离院后进行终末消毒。
预防
1.疫苗接种
接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐60岁及以上老年人、6月龄至5岁儿童、孕妇、6月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等重点人群，每年优先接种流感疫苗。
2.药物预防
药物预防不能代替疫苗接种。建议对有重症流感高危因素的密切接触者（且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力）进行暴露后药物预防，建议不要迟于暴露后48小时用药。可使用奥司他韦和扎那米韦等（剂量同治疗量/次，每日一次，使用7天）。
3.一般预防措施
保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：增强体质；勤洗手；保持环境清洁和通风；在流感流行季节尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现流感样症状应注意休息及自我隔离，前往公共场所或就医过程中需戴口罩。
出处：中华人民共和国国家卫生健康委员会官网
文章来源: https://twgreatdaily.com/zh-hans/EbQec24BMH2_cNUg9Shh.html