乔善勋/文
一架原定飞往得克萨斯州达拉斯的里尔45喷气式公务机，起飞不久便偏离航线，它并没有按计划向西飞，而是向北飞去。随后这架公务机便和管制员失去了联系，为了防止意外发生，美国国民警卫队相继派出4架F-16伴飞。
这架里尔45本身看起来没有问题，但是窗户因冷凝而变得不透明，这也是机舱失压的一种现象。飞机在自动驾驶仪的操纵下又飞行了4个小时，最终因燃料耗尽坠毁在南达科他州阿伯丁附近的一块空地上，事故导致机上6人遇难。
图、飞机残骸
1999年10月25日，一架注册号为N47BA的里尔35A喷气机，执行从美国佛罗里达州奥兰多国际机场到得克萨斯州达拉斯/沃斯堡国际机场的任务。这是一架机龄23年的公务机，搭载两台霍尼韦尔格莱特TFE731-2-2B发动机。
里尔35A是里尔喷气机公司生产的一款小型公务机，最早的用户是美国空军，其在1983年订购80架里尔35A作为空军支援飞机使用。作为公务机使用时，里尔35A可以搭载8名乘客。
图、左为军机监视公务机示意图，右为迈克尔·克林
公务机的飞行员是迈克尔·克林 (Michael Kling) ，42岁，他拥有航线运输飞行员执照(ATPL，执照编号：389484668，1999年9月21日颁发)。他曾在美国空军服役，在1981年到1984年驾驶KC-135A。1984年到1988年担任E-3A指挥官。1988年至1993年担任KC-135E飞行教员。1999年9月，他被双捷航空聘用。
克林机长大部分飞行经验都在军中积累，一共累计飞行4280小时，执飞里尔喷气机的时间为38小时。双捷航空的员工表示，克林机长是一名优秀飞行员，他对这架飞机了如指掌，对驾驶也很有信心，拥有良好的态势感知能力。
副驾驶斯蒂芬妮·贝勒加里格 (Stephanie Bellegarigue)，27岁，她拥有商用飞行驾驶执照(CPL，执照编号：595521666，1999年4月15日颁发。她累计飞行1751小时，其中里尔喷气机为99小时。她的同事评价称，贝勒加里格是一名知识渊博的飞行员，具有良好的飞机操纵技能，在驾驶舱的操作“一丝不苟”，同时也是一名自信的飞行员，拥有出色的无线电沟通技巧。
机上的4名乘客中，包括PGA 高尔夫球手佩恩·斯图尔特(Payne Stewart)、高尔夫球场设计师布鲁斯·博兰 (Bruce Borland) 以及斯图尔特的经纪人范·阿丹 (Van Ardan) 和罗伯特·弗雷利 (Robert Fraley) 。
上午(下同)9点19分，N47BA号机从奥兰多国际机场起飞，当时飞机上加注了2400千克燃油，足以飞行4小时45分钟。公务机的巡航高度通常比民航客机要高一些，在空气稀薄的高空巡航还能更省油。9点27分，杰克逊维尔航管中心指挥N47BA号机爬升至约11890米高度。副驾驶贝勒加里格回复道：“ three nine zero，bravo alpha(390，BA)”，而这也成为N47BA号机和地面的最后联系。
管制员发现N47BA号机并未改变航线。9点22分，管制员指示N47BA号机更改无线电频率，并联系下一位管制员。在接下来的4分半钟里，管制员连续呼叫N47BA号机5次都没有获得回应。根据飞行计划，N47BA号机起飞后将向西北方向飞行，在经过克罗斯城后，再向西飞向达拉斯，而这架飞机则是向西北方向飞去，飞机一旦坠入人口稠密的大城市，后果不堪设想，管制员开始将这一异常情况上报。工程师也大致计算出N47BA号机将燃料耗尽后可能坠毁的区域。
图、绿色为原定航线，红色为飞行路线
大约9点52分，佛罗里达州埃格林空军基地第40飞行试验中队的试飞员奥尔森上校，当时正在驾驶F-16战斗机训练，被管制员引导拦截N47BA号机。战斗机一度距离里尔45A约600米，奥尔森上校连续发出两次无线电呼叫，均未获得回应，他开始对N47BA号机进行目视检查：飞机外观正常，外部没有结冰，两台发动机运转正常，红色旋转防撞信标也亮着。
但是奥尔森上校看不到飞机驾驶舱内部的景象，窗户似乎很暗，驾驶舱风挡玻璃结霜而呈不透明状。他甚至还飞到N47BA号机前，做了几个机动动作，试图引起驾驶舱里飞行员的注意，这一动作并没有得到任何回应。大约10点12分，奥尔森上校结束对N47BA号机的检查，降落在伊利诺伊州斯科特空军基地。
图、战斗机监视公务机示意图
现在N47BA号机成了一架“幽灵航班”，在自动驾驶仪的操纵下向西北方向飞去。美国电视台也开始追踪报道，这件事儿甚至引起了美国总统的关注。N47BA号机上还乘坐着一名高尔夫明星运动员，斯图尔特曾赢得11场PGA巡回赛，其中包括3场大满贯冠军。在事发前几个月，斯图尔特以一杆优势赢下1999年美国公开赛。
美国空军警卫队再度派出战斗机拦截N47BA号机。11点13分，在N47BA号机自主飞行近3小时后，俄克拉何马州空军国民警卫队第138战斗机联队派出两架F-16(呼号：TULSA 13)。战斗机飞行员报告称，他们看不到驾驶舱内的任何动静，风挡玻璃很黑，也无法判断风挡玻璃是否结冰。11点39分，两架战斗机脱离，并和加油机会合。
11点50分，北达科他州空军国民警卫队第119联队派出两架F-16(呼号：NODAK 32)拦截N47BA号机。随后经过加油的两架F-16也赶了上来，此时里尔45公务机附近有4架战斗机伴飞。新的报告显示：N47BA号机驾驶舱窗户被冻住了，飞机任何操纵面都没有动作。
图、迈克尔·克林
媒体也开始猜测，如果里尔45喷气机可能坠毁在人口稠密地区，战斗机准备将其击落。而五角大楼的官员则否认了这种可能性。
加拿大总理让·克雷蒂安 ( Jean Chrétien )则授权加拿大皇家空军，在N47BA号机未经允许进入加拿大领空时将其击落。克雷蒂安的回忆录中提到：“这架飞机正飞往温尼伯市，管制员担心它会坠入马尼托巴省首府，我批准了加拿大军方在必要时击落飞机的程序。但是在作出决定不久后，这架飞机就坠毁在南达科他州。”
12点10分，N47BA号机燃油耗尽，驾驶舱语音记录仪(CVR)记录下发动机停止运转的声音，随后就传来类似于飞机抖杆器和自动驾驶仪断开的声音。飞机很快就消失在雷达屏幕上，
伴飞的战斗机飞行员报告称：飞机以螺旋下降的姿态坠地。
图、飞机坠地后起火并引发了浓烟
让人松一口气的是，N47BA号机坠毁在南达科他州阿伯丁附近的一块空地上，并没有造成其他人员伤亡，机上人员无人生还。
美国国家运输安全委员会(NTSB) 立刻成立调查组展开调查。调查员进场后的第一件事儿就是勘察事故现场收集飞机残骸。飞机坠地速度高达804公里/小时，坠机现场显得很惨烈，巨大的冲击力给地面留下一个大坑，飞机残骸呈碎片化散落在泥土中。调查员搜集残骸的过程更像是考古挖掘现场。
调查员寻找“黑匣子”的同时，也开始梳理手上掌握的资料。战斗机飞行员表示，N47BA号机飞行高度波动显得不同寻常，这架飞机飞行时会有规律的上下摆动，类似于高空“海豚跳”(porpoising)。这可能是因为飞机的自动驾驶设定在爬升模式，但飞机的爬升有上限，到了一定高度就会下降，然后接着爬升。而飞行员不会故意做出这种行为。
图、烧焦的公务机残骸
战斗机飞行员还表示，他们看到驾驶舱风挡玻璃上有霜，表示驾驶舱内的温度很低，这个细节让调查员开始猜测飞机遇到失压问题。
调查员很快就找到了N47BA号机的CVR，他们马上将其送到NTSB的实验室进行数据解析。CVR记录下坠机前30分钟的声音，录音中并没有飞行员的声音，而是各种提示声和警报声，更多线索开始指向机舱失压问题。
在现实世界中，高度越高，气压就会越低，每升高12米，大气压强降低1毫米汞柱高，1万米高空约198.3毫米汞柱，相当于海平面的1/4。氧气也会越稀薄，含氧量约为地面1/5。温度也会越来越低，每上升1000米，气温降低6摄氏度。民航客机巡航高度在1万米以上，因此客舱都会进行加压。
图、不同的高度和人有意识的时间对照表
相关数据显示，脑部大约会留存4~5秒氧气，血液循环系统大约有12~15秒氧气。这些氧气耗尽后，人的身体状况就会出现大麻烦。在万米高空，人类大约有30秒到1分钟的有用意识时间(TUC)。
调查员只从事故现场找到飞机增压系统几个损坏的阀门。其中的流量控制阀是用来控制发动机输入客舱空气的流量，这个设备故障有可能导致飞机失压问题。调查员使用高倍显微镜在N47BA号机的流量控制阀上取得重大发现：流量控制阀的金属管壁上布满了细小的划痕，这表明飞机坠毁时，流量控制阀是关闭的。
现在导致流量控制阀关闭的原因被聚焦为两个：
图、调查员和飞机残骸
调查员一直没有找到设置流量控制阀的开关，这条线索也被搁置了。CVR只能保留半小时录音，他们决定从管制员的录音中寻找有价值的信息。客舱中增压的空气来自发动机，因此也会比较热，有些飞行员会在最后一刻打开流量控制阀，如果飞行员忘记打开，也会出现N47BA号机类似现象。
如果飞行员忘记打开流量控制阀，当飞机超过4500米的时候，他们就会出现缺氧症状，随着高度的快速爬升，人有意识的时间也会迅速缩短。而缺氧会严重影响人的精神状态，表现类似于醉酒，说话的时候语速会变慢。
调查员发现，飞行员和管制员最后一次沟通并没有什么异常，当时N47BA号机飞行高度约在8500米，4分钟后，当飞机升至约1.1万米高度的时候，就和管制员失去了联系。
里尔45配备有紧急氧气罩，里面能给飞行员提供氧气，足够让他们平安落地。氧气面罩会不会失效了？
图、调查员在检查飞机残骸
N47BA号机的维修记录显示，里面的设备一切正常。在此前的飞行中，飞行员也能正常使用氧气面罩。
调查员决定回到模拟机中重现N47BA号机最后的场景，他们发现在没有氧气的环境中，大约只有15秒钟有意识的时间。 当客舱失压时，飞机的紧急检查单关于客舱失压的解决方法并不是“戴上氧气面罩”，而是“自动控制系统故障，将解除自动模式，并停止客舱高度继续上升”。而此时的当务之急是戴上氧气面罩，而不是解决失压问题。
调查员根据以上线索推测，N47BA号机在7300米高度以前一切正常，但是客舱由于某种原因失压了，飞行员开始执行紧急检查单，当他们读这段冗长的答案时，缺氧症状开始显现，短短十余秒，飞行员意识就开始快速模糊，并很快失能，最终因缺氧而死亡。
当客舱失压时，最有效的提醒是：马上戴上氧气面罩，迅速下降高度。 检查单不科学的设置，成了N47BA号机灾难的“隐形杀手”。
图、事故纪念碑
事故调查结束了，调查员虽然并未查清飞机失压的确切原因。但当时如果飞行员及时戴上氧气面罩，灾难就会化解于无形。
NTSB发布N47BA号机最终事故报告，这起事故的原因可能是机组人员因机舱失压后，未能获得补充氧气而丧失能力，原因不明。并做出重要安全建议：要求修改可能会误导飞行员的检查单。FAA也迅速响应，现在当飞机遇到类似故障时，飞行员的第一要务就是戴上氧气面罩。
图、美国里尔45喷气机事故调查报告封面，调查耗时1年1个月，全文7页
N47BA号机事故也让航空业更加深入理解紧急检查单的意义：最大程度上保障航班安全。