降糖药对糖尿病血管病变的利与弊

目前，在降糖药物长期应用过程中心血管获益或风险日益受到关注。俗话说，是药三分毒。每种降糖药或多或少都有副作用。本文本要探讨一下降糖药选择对糖尿病血管病变的利与弊。

降糖药对糖尿病血管病变的利与弊

　　目前临床常用的降糖药物除胰岛素、胰岛素类似物以外，主要包括胰岛素促泌剂(主要是磺脲类药物)、双胍类药物、噻唑烷二酮类药物、α-糖苷酶抑制剂、肠促胰素类药物(GIP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂)。

　　磺脲类药物为经典胰岛素促泌剂，在促进胰岛素分泌、降低血糖的同时，有些新型磺脲类药物可保护血管内皮细胞，减少脂质对血管的浸润，改善纤溶活性，防止血栓形成，可能对心血管有保护作用。但近年来多项队列研究以及荟萃分析发现磺脲类药物可能会增加心血管风险和死亡率，对缺血后心肌功能恢复及再灌注后心律失常均有不良影响，可导致急性心肌梗死后行血管成形术的早期死亡率增加。因此，对合并心血管疾病的糖尿病患者治疗时应该慎选磺脲类药物。

　　二甲双胍为治疗糖尿病的基石药物，有良好的胰岛素增敏和血糖控制的效果，可减轻体重，不易发生低血糖，在降糖的同时可保护血管内皮功能、延缓心肌纤维化、改善心肌肥厚，实现对“心肌的保护作用”。目前大量循证医学结果提示二甲双胍可显著降低糖尿病相关病死率，全因死亡率，包括心肌梗死在内的心血管事件，这种效应随治疗过程可持续存在。

　　噻唑烷二酮类能持久地控制血糖，曾作为一线降糖药物，广泛应用于2型糖尿病的治疗。该类药物除了低血糖发生率低，还可以抑制炎症，降低血压，抗动脉硬化，减少尿蛋白。但其有不同程度的水钠潴留效应，可增加充血性心衰发生风险。荟萃分析发现，罗格列酮可能增加2 型糖尿病的心血管事件及缺血性心血管事件的发生风险，但吡格列酮却显示具有心血管保护作用。对心功能不全，有严重心血管病变和高血压的患者使用这类药物要非常慎重。

　　α-糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖)是唯一被FDA批准在糖耐量异常(IGT)阶段可使用的降糖药，在有效改善血糖同时不增加体重，能改善脂代谢异常和内皮细胞功能，可显著降低IGT、2型糖尿病患者的心血管事件危险。

　　肠促胰素类药物是近年来新开发的新型降糖药物，调控胰岛α和β细胞，控制空腹，餐后血糖和糖化血红蛋白疗效显著。DPP-4抑制剂不增加体重，而GLP-1受体激动剂有降低体重的作用。这两类肠促胰素类药物均具有降低2型糖尿病患者多重心血管危险因素效应，排水利钠调节循环血量，降低血压，减轻心脏前后负荷，同时改善2型糖尿病患者内皮功能，减少心肌梗死面积，增强心脏功能，在心肌梗死、心力衰竭和心肌病时具有一定的保护心功能的作用，但目前尚缺少5年以上的有关肠促胰素类药物安全性和耐受性的临床试验，也无长期的心血管终点事件的报告。