醫脈通導讀
在全球範圍內肺血栓栓塞症（PTE）與深靜脈血栓（DVT）均有很高的發病率，而PTE的致死率和致殘率很高。PTE的主要治療原則是：呼吸循環支持、抗凝與溶栓。
作者丨李勇 蘇州市立醫院呼吸科
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有效的抗凝是DVT與PE成功治療的基礎，可有效地防止血栓再形成和復發，為機體發揮自身的纖溶機制溶解血栓創造條件。
溶栓治療可迅速溶解血栓（部分或全部），恢復肺組織再灌注，減少肺動脈阻力（PVR），降低肺動脈壓力（PAP），改善右心室功能，減少嚴重靜脈血栓栓塞症（VTE）的病死率和復發率。
那麼哪些肺栓塞（PE）患者需要溶栓治療呢？這首先需要進行危險分層。
危險分層
肺栓塞（PE）危險分層具有重要的預後評估及臨床治療指導價值，是診斷策略中不可或缺的關鍵步驟。
1. 2018年中國指南根據早期（住院期間或30天內）死亡率的危險分層：
建議對確診的急性PTE患者進行危險分層以指導治療。首先根據血流動力學狀態區分其危險程度，血流動力學不穩定者定義為高危，血流動力學穩定者定義為非高危【2C】。
血流動力學穩定的急性PTE，建議根據是否存在右心室功能不全和/或心臟生物學標誌物升高將其區分為中危和低危【2B】。
表1 肺血栓栓塞危險分層
具體危險分層流程：
首先根據是否合併血流動力學障礙分為高危和非高危，有助於在床旁快速識別以制定最佳治療措施；
對於血流動力學穩定的非高危組，需要綜合右心室功能不全和心臟生物學標誌物情況再分為中高、中低危、低危組（表1）。
2. 2019年ESC指南：
推薦根據血流動力學是否穩定，對疑診或確診的PE進行初步風險分層，以識別出早期死亡的高風險患者（I B）；
推薦對血流動力學穩定的急性PE進一步區分中危與低危（I B）。
溶栓指征
我們再共同複習一下急性PE的溶栓指征：
（* 臨床惡化的標準：在治療和觀察過程中出現低血壓、休克；或尚未進展至低血壓、休克，但出現心肺功能惡化，如症狀加重、生命體徵惡化、組織缺氧嚴重低氧血症、心臟生物學標誌物升高等）
為什麼不是所有的肺栓塞都要溶栓？
任何治療措施都要風險獲益評估，溶栓治療當然也不例外，必須謹慎評估權衡利弊。急性PE溶栓治療可溶解血栓，恢復再灌注，減少肺動脈阻力，降低肺動脈壓力，改善右心室功能，獲益很大，但與此同時包括顱內出血在內的致命性嚴重出血的風險也隨之增大。
1.研究證據
有薈萃分析發現高風險PE溶栓治療後，9.9%的患者有嚴重出血，1.7%的患者有顱內出血。
2014年發表在NEJM上的PEITHO研究是一個多中心、雙盲隨機對照試驗，納入1005例中危患者，隨機進行替奈普酶溶栓聯合肝素抗凝或單獨肝素治療。對照組標準抗凝治療後7天內，仍有5.6%的患者死亡或血流動力學不穩定，而溶栓治療組死亡率或血流動力學不穩定明顯降低，僅2.6%。但是溶栓治療的患者，有2.0%的顱內出血與6.3%的其它部位大出血，發現中危患者溶栓治療凈獲益不明顯。
2.分層治療
高危PE血流動力學不穩定，伴低血壓休克，死亡率較高，溶栓治療獲益遠大於出血風險；
中危PE溶栓雖可預防低血壓與休克等心血管事件，但大出血包括顱內出血事件也平行增加，治療獲益與出血風險相抵消，所以中危PE患者不推薦常規溶栓治療。
中危及低危患者不推薦常規溶栓，因威脅生命的大出血風險可能會超過獲益，凈獲益不明顯。如抗凝期間出現血流動力學惡化，則可考慮補救性溶栓治療（rescue thrombolytic therapy）。
低危患者早期PE相關死亡及復發風險低，以抗凝治療為主，更無必要溶栓治療。
目前針對急性低危、高危PE的治療策略較為明確，但對於急性中危PE，尤其是血壓正常伴右心室功能不全與心肌損傷的中高危PE患者，初始選擇溶栓還是抗凝仍存在一定爭議，有待於進一步的研究。
小結
（1）急性肺栓塞根據危險分層制定治療策略；
（2）高危PE患者死亡率較高，若無禁忌應溶栓治療；
（3）中危PE先給予抗凝治療，並密切觀察病情變化，一旦出現血流動力學不穩定且無溶栓禁忌，建議溶栓治療；
（4）低危PE以抗凝治療為主；
（5）溶栓治療最主要的風險是致命性的大出血，包括顱內出血。
參考文獻：
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