導讀
識別和隔離無症狀攜帶者和輕症患者，已成為後期控制疫情的關鍵。
來源：醫脈通醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。
此前已經有很多新冠肺炎（COVID-19）患者臨床特徵的報道，以及人傳人的證據。基因分析顯示，COVID-19病毒與嚴重急性呼吸道綜合徵冠狀病毒（SARS-CoV）在序列上有相似之處。但與SARS-CoV不同的是，新冠病毒的傳播可能發生在感染早期，此時感染者症狀輕微，活動並未受限，可能導致病毒進一步傳播。
根據資料顯示，截至2020年2月17日，在「鑽石公主」號郵輪上的1723名接受檢測的旅客中，發現了189名核酸檢測陽性的無症狀COVID-19病毒感染者。這表明，人群中可能還有大量無症狀攜帶者和輕症患者未被發現。
近日，南京市第二醫院、南京醫科大學等團隊的研究人員在預印本網站medRxiv上發表了一項研究。該研究通過對南京市COVID-19確診患者的近距離接觸者進行流行病學調查，確定了24例無症狀感染者，並分析了這些無症狀感染者的臨床特徵和傳播潛力。研究人員指出，識別和隔離無症狀攜帶者和輕症患者，已成為後期控制疫情的關鍵。
摘 要
24例無症狀感染者在核酸篩查前均無明顯症狀。5例（20.8%）在住院期間出現發熱、咳嗽、乏力等症狀。12例（50.0%）表現為典型的磨玻璃樣胸部CT圖像，5例（20.8%）表現為肺部條紋陰影。
其餘7例（29.2%）CT圖像正常，住院期間無症狀。這7例均較年輕（中位年齡：14.0歲；P=0.012）。
24例患者均未出現重度COVID-19肺炎或死亡。研究者將傳染期定義為：從患者核酸檢測陽性的第一天到連續陰性的間隔期。24例患者的中位傳染期為9.5天（範圍為1-21天）。
通過流行病學調查，研究人員觀察到了典型的無症狀感染者傳播給同居家庭成員的案例，甚至有1例被感染者進展為了重度COVID-19肺炎。
研究簡介
2020年1月28日至2月9日，研究人員對江蘇省南京市19例COVID-19患者（或疑似患者）的所有密切接觸者進行了臨床和社區流行病學調查。通過咽拭子樣本，確診了24例核酸檢測呈陽性的無症狀感染者。回顧了他們的臨床記錄、實驗室評估和胸部CT掃描。
密切接觸的定義為：（1）與COVID-19患者或疑似患者同居的家庭成員；（2）COVID-19患者出現症狀前2天內，與患者2米內接觸持續1小時以上者。
研究結果
1. 所有年齡階段的人均可成為無症狀感染者
表1列出了24例無症狀病例的人口統計學特徵，其中無一例是醫護人員，8例（33.3%）近期有湖北旅行史（病例1和5是湖北居民），病例3、4、6、9、13和17曾前往湖北，在湖北的時間段可能是疑似接觸時間。
表1 按診斷後症狀的有無劃分的24例COVID-19無症狀感染者的臨床特徵
根據流行病學調查的結果，每個病例的診斷日期提示曾前往湖北的病例數自從2020年1月28日後有所下降（圖1）。
圖1 無症狀感染者的確診日期
所有年齡階段的人均可成為無症狀感染者，目前確診的無症狀感染者的年齡範圍為從5歲到95歲（中位年齡：32.5年），20.8%（5/24）的病例年齡在15歲以下，8例（33.3%）病例為男性，2例有吸煙史（病例1和病例13），2例被診斷患有糖尿病和高血壓（病例8和病例13）。
2. 多數病例在住院期間曾出現過症狀
5例（病例2、4、5、6和10，圖2，見下）患者在住院期間顯示出症狀。
圖2 篩查的密切接觸者中，24例COVID-19無症狀感染的流行病學和臨床特徵。按診斷日期先後列出病例。以診斷日期為起點，回顧接觸史;入院時血常規及CT影像異常；記錄住院期間的症狀及核酸檢測。
他們均出現發熱（不伴畏寒），體溫在36.5℃-38.0℃之間波動，但無一例出現高熱（體溫> 39℃）。病例4、6和10不表現出其他任何症狀。病例2伴有咳嗽、乏力和鼻塞，病例5伴有咳嗽、乏力、頭暈和關節痛。
多個病例在住院期間也曾短暫顯現過症狀，這些症狀包括畏寒（病例8）、腹瀉（病例21和22）和皮疹（病例16和18），經臨床專家小組的討論，這些症狀被認為是靜脈輸注免疫球蛋白的輸液反應、洛匹那韋/利托那韋以及達魯納韋/考比司他的副作用，因此，這些病例未被歸類為有症狀的COVID-19病例。
3. 放射學和實驗室檢查結果
入院時，所有24例患者均接受了胸部CT掃描，12例（50.0%）患者出現典型的COVID-19影像學表現，即肺部可見磨玻璃或斑片狀陰影（圖3）。
圖3 無症狀COVID-19感染的胸部CT表現
病例4：入院時胸部CT示局部磨玻璃樣陰影（A，箭頭），13天後完全消失（B）。病例13：入院時胸部CT顯示多處磨玻璃影（C，箭頭）。8天後的胸部CT顯示這些病變消退（D）。病例18：入院時胸部CT示小纖維帶（E，箭頭），4天後複查仍存在（F）。
5例（20.8%）病例的肺部顯示出條紋陰影，這是一種不典型的影像學表現。其餘7例（29.2%）病例的CT掃描顯示未見異常。
在這24名患者中，4名（16.7%）入院時出現淋巴細胞減少症（<0.8×109細胞/L），另外4名患者出現白細胞減少症。
丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、肌酸激酶、C反應蛋白和D-二聚體水平升高並不常見（表1）。住院期間，病例2和病例5出現白細胞減少症。7例病例的血清乳酸脫氫酶水平升高，其中3例伴有C反應蛋白水平升高（圖4）。
圖4 住院期間血檢異常
治療與臨床結局
開始治療的患者有21例（87.5%）接受了抗病毒治療，其中1例也接受抗生素、抗真菌劑及免疫球蛋白治療。有2例接受免疫球蛋白治療。所有這些病例均使用霧化干擾素治療。沒有病例發展成重症肺炎、需要全身性糖皮質激素治療、機械通氣或ICU治療，並且無死亡病例（表1）。
截至2020年2月18日，共有18例（75.0%）患者顯示已經清除病毒（核酸檢測連續2次陰性），其中9例已出院，剩餘9例留院做進一步觀察。有6個病例（病例3、8、13、16、19和23）在核酸檢測一次陰性後，又出現陽性。尤其需要特別說明的是，病例18在核酸檢測連續2次陰性之後，再次出現陽性。5個病例（病例7、9、11、14和24）在短時間內清除了病毒。傳染期定義為從核酸檢測陽性起至連續檢測陰性之間的間隔，範圍為1~21天（中位數：9.5天，IQR，3.5-13.0天，圖5，表1 ）。由於有6例病例的檢查數據和確切的首次感染日期不確定，傳染期被低估了。
圖5 治療和臨床結果
無症狀及CT正常的患者特徵
我們發現7例（29.2%）患者的CT正常，住院期間無症狀。與其他病例相比，這7例病例年齡較小（中位數14.0；P = 0.012）（表2）。這兩組患者其他特徵沒有差異，可能與樣本量小有關。這7例患者的血液檢查均未見明顯異常。這7例患者的中位傳染期為4.0天（IQR，2.0-15.0）。
表2 24例無症狀COVID-19感染患者的臨床特徵
（按有無症狀及胸部CT異常分組）
無症狀COVID-19攜帶者的傳播證據——病例13的家庭傳播
如果他們因確診或疑似COVID-19感染而被收治入院，我們回顧分析了每個病例及其家庭成員的病歷和流行病學史。
在病例13的家庭中，家屬1（病例13的妻子）首先去了醫院（圖6）。家屬1，女性，64歲，在此之前健康。2020年1月30日，出現發熱（最高溫度為38.7°C），咳嗽，乏力和嘔吐。三日後（2020年2月2日），她去醫院，被檢測出COVID-19病毒呈陽性。然後，對她的兒子（家屬2），兒媳（家屬3）和病例13進行流行病學調查和核酸檢測。
家屬2和3在調查之前，已出現呼吸道症狀，而且檢測結果顯示COVID-19呈陽性。病例13的核酸檢測也呈陽性，但他在住院期間，沒有任何症狀。通過流行病學調查，病例13承認他於2020年1月19日至20日前往湖北省黃岡市旅行。
家屬1、2和3均為南京本地居民，在最近14天內，除病例13外，他們否認與任何已確診或疑似COVID-19的患者有接觸。住院期間，病例13無症狀，直到2020年2月18日，對其COVID-19病毒檢測仍呈陽性，這表明可能的傳染期長達29天（從2020年1月21日至2月18日）。
在3個被感染的家庭成員中，家屬1出現重症COVID-19肺炎，並於2020年2月6日被送入ICU。2020年2月18日，家屬2和3體內已經清除了該病毒。總之，病例13是無症狀的。COVID-19攜帶者將該病毒傳播給家庭成員，其中1名感染者發展為重症COVID-19肺炎，並被送入ICU。
圖6 無症狀COVID-19攜帶者對與其家庭成員的傳播證據，他的妻子被感染後進入ICU
討 論
在本研究中，我們通過對江蘇省南京市的密切接觸者進行篩選，識別出24例無症狀COVID-19患者感染的流行病學和臨床數據。與之前對湖北武漢的報道相比，這些無症狀病例症狀較輕。
截至2020年2月18日，這24例患者均未出現重症肺炎，僅有5例在住院期間表現出典型症狀。與之前的研究類似，發熱、咳嗽和疲勞是主要症狀，但與之前的研究相比，無症狀病例中與疾病嚴重程度相關的淋巴細胞減少和白細胞減少並不常見。而且，我們發現，即使在住院期間，年輕的病例（<15歲）也傾向於出現無症狀，並且CT影像學正常，這表明核酸檢測對於識別密切接觸者中，年輕的無症狀感染者至關重要。
值得注意的是，我們提供了無症狀感染者可將病毒傳播給其密切接觸者，進而導緻密切接觸者患上重症COVID-19肺炎的證據。這些發現表明，無症狀攜帶者可導致人與人的傳播，應將其視為COVID-19的感染源。同樣，因「鑽石公主號」郵輪而染上肺炎的許多無症狀或輕度症狀的患者可能已分布在社區中。因此，通過多次核酸檢測對密切接觸者進行嚴格篩查，對於控制潛在的暴發具有重要的公共衛生意義。尤其是大規模的返工和返校正在進行，對密切接觸者的追蹤和嚴格的健康監測，在中國或世界仍然是一項重要戰略。應不斷對密切接觸者強調自我保護和主動隔離（居家或集中），對於出院的COVID-19患者，也建議隔離和進行多次核酸檢測。
我們的研究是在南京進行的，南京有足夠的藥物和公共衛生干預措施。通過在臨床和社區中，對COVID-19患者（或疑似患者）的密切接觸者進行系統篩查，來識別納入病例。所有無症狀攜帶者均在南京市第二醫院接受入院治療，因此，研究人群具有這個城市很強的代表性。住院期間，我們收集他們的接觸史，並對密切接觸者進行縱向核酸檢測，從而對無症狀病例提供了一個相對可靠的傳染期。但是，值得注意的是，由於6名患者數據和確切的首次感染日期不確定，因此實際傳染期要比計算的更長。該研究受到樣本量小和診斷前缺乏核酸檢測數據的限制，需要進行大規模的多中心研究以驗證我們的發現。
註：本文為預印本（Preprint），即科研人員出於和同行交流目的，未在正式出版物上發表前先通過網際網路發布的科研論文。文章暫未經過同行評審，因此不應用於指導臨床實踐。
參考文獻：Clinical Characteristics of 24 Asymptomatic Infections with COVID-19 Screened
among Close Contacts in Nanjing, China，medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.20.20025619.
文章來源: https://twgreatdaily.com/zh-cn/L_ZnmXAB3uTiws8Kr6Fv.html