作者：王生成
來源：醫脈通呼吸頻道
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先來和大家分享最近發生在筆者身上的一件事：
10天前，我喝飲料時不慎嗆到並出現難以自控的連續大力咳嗽。第二天咽喉發癢，並有點聲音沙啞，無咽痛，隨後感覺咽喉有少量黏痰，但可能是因為量極少的原因，當時條件反射般吞下消化道，沒看顏色。
因為頻繁咽癢誘發咳嗽，第四天開始吃了左西替利嗪片，咽癢較前明顯改善。
咳嗽也隨著咽癢的改善而減少了，但從第六天開始出現了咳黃膿痰，這是我平生第一次體會到咳出下呼吸道的痰是什麼樣的感覺——咽部無分泌物感覺，咳嗽時，痰一下子從氣管內「沖」上來「打」到咽後壁。
雖然沒有發熱等其他感染症狀，精神和身體狀態也很好，雙肺聽診呼吸音清，未聞及乾濕性囉音，但接下來的膿痰越來越黃，性狀越來越稠，行胸片示「急性支氣管炎」。
看到這裡，大家認為筆者的這種黃濃痰一定是細菌感染嗎？需要用抗菌藥物嗎？
因為黃膿痰有繼續加重的傾向，讓我有些擔心，醫者不敢自醫的我，於是在全國呼吸專業群里請教，群里的專家也是意見不一，有的建議使用抗菌藥物，有的則是建議繼續觀察。
入秋之後，急性氣管-支氣管炎的患者也隨之增多，當遇到咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，要不要用抗菌藥物呢？這是困擾很多人的問題。咱們一起來看看指南和醫學教材對這個問題是怎麼說的。
1.病因
急性支氣管炎是由感染、物理、化學刺激或過敏因素引起的支氣管黏膜的急性炎症，常發生於寒冷季節，常見誘因是氣溫突然變冷、受涼、淋雨、過度疲勞。
感染是其中常見的病因，可以是病毒或細菌直接感染所致，一般多由病毒等引起，細菌、支原體和衣原體引起者相對少見，但近年來，支原體和衣原體感染明顯增加，在病毒感染的基礎上繼發細菌感染亦較多見。
2.特點
本病通常起病較急，常先有上呼吸道感染症狀如鼻塞、咽痛，繼之出現乾咳或伴少量黏痰，痰量逐漸增多、咳嗽症狀加劇，偶可痰中帶血，全身症狀較輕，有的可伴有發熱。合併細菌感染時，分泌物呈膿性。
急性支氣管炎出現黃濃痰是否需要用抗菌藥物？
1.我國《急性氣管-支氣管炎基層診療指南（2018年版）》指出：
急性氣管-支氣管炎多由流感病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒、鼻病毒等引起，細菌、支原體和衣原體引起者少見，同時寫到：不推薦對無肺炎的急性單純性氣管-支氣管炎進行常規抗菌藥物治療，但對存在過去一年曾住院治療、口服皮質類固醇、糖尿病或充血性心力衰竭其中一項且年齡>80歲的患者，或者存在兩項且年齡>65歲的患者，可酌情使用抗菌藥物。
這個專病指南並沒有講明咳黃膿痰的急性支氣管炎是否需要用抗菌藥物，但從上述內容來看，似乎是在表達沒有合併症的患者即使是有黃膿痰，也不需要應用抗菌藥物。
2.《2016 JAID/JSC指南：呼吸道傳染病的治療》認為：
急性氣管—支氣管炎主要是以病毒感染為主，病毒感染也可引起黃痰，因此對於無慢阻肺等合併症的患者，急性咳嗽出現膿痰不是使用抗菌藥物的指征。
咳黃膿痰的急性支氣管炎真的就是無需使用抗菌藥物嗎？
1.我國《咳嗽的診治與治療指南（2015年版）》指出：
國外證據表明疑診為急性支氣管炎的患者，不必常規給予抗生素治療，對於咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗生素治療。
2.《咳嗽基層診療指南（2018年版）》認為：
急性支氣管炎的患者一般不必常規給予抗菌藥物治療，但有細菌感染徵象，如咳膿性痰或外周血白細胞計數增高者，可考慮給予口服抗菌藥物。
3.《內科學（第9版）》的急性支氣管炎章節也寫到：
有細菌感染證據時（如膿性痰）可使用抗菌藥物。
筆者觀點
筆者支持我國的咳嗽指南和內科學教材的觀點，急性支氣管炎固然不建議常規應用抗菌藥物，但也不能一概而論的全盤否定可以使用，因為該病也可以由細菌直接感染或在病毒感染的基礎上繼發細菌感染，而且近年來支原體、衣原體感染的發生率在明顯增加。
雖然病毒感染也可以引起黃痰，不能單憑痰的性狀判斷是病毒或細菌、非典型病原體（如衣原體、支原體）引起，但如果出現持續黃膿痰，且超過三天後仍有繼續增黃增稠增多的表現，即使沒有發熱，則提示細菌感染的幾率極大，應該及時使用抗菌藥物，一般首選口服。
濫用抗菌藥物固然不可行，但對抗菌藥物過於望而生畏也同樣帶來不可小覷的危害，如果不放心，可以完善血常規檢查，尤其是白細胞總數和（或）中性粒細胞增多值。
C-反應蛋白、降鈣素原也有助於幫助細菌感染的診斷，但在急性支氣管炎中的價值較有限，因為其不升高或輕度增高，也不能完全排除細菌感染，尤其是降鈣素原。
痰培養有助於了解致病菌，可在決定使用抗菌藥物前留痰檢查，但因為其陽性率和檢出率低，用痰塗片和培養陰性來否定細菌感染是不夠有說服力的，根據指南意見，門診病人不常規行該項檢查。
當懷疑下呼吸道感染，可行胸片檢查，以和肺炎、肺結核等相關疾病鑑別。如果胸片發現肺部有病變，必要時還需行胸部CT進一步檢查。
總結
綜上所述，急性支氣管炎出現咳黃膿痰不一定需要用抗菌藥物，也不作為常規，但動態觀察中，自出現黃膿痰三天後，痰液仍繼續增黃增稠增多，則應及時使用抗菌藥物。如果同時伴有峰值不退的發熱或出現新的其他感染症狀，更應儘早使用，不要因為擔心濫用抗菌藥而走向另一邊的極端。
回到筆者親身經歷，自黃膿痰出現的三天後，痰液繼續增黃增稠，於是口服「乳酸左氧氟沙星分散片，0.5g，一日一次」，服藥後的第二天，痰液性狀明顯改善，由非常黃的黏稠痰變為以白為主的黃白痰，性狀也變得相對明顯稀薄，量也減少，並逐日明顯改善。
實踐是檢驗真理最有說服力的重要標準，這個親身經歷也更能切實的說明，急性支氣管炎出現咳黃膿痰不是不能用抗菌藥物，而且正確掌握使用抗菌藥物的指征和時機，對縮短病程和防止病情進一步加重具有非常重要的價值。
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