胸疾病胸片表現之肺實變

醫脈通導讀

在胸部X射線檢測中，肺部異常區域常表現為區域密度增加或降低。其中，異常區域密度增加是最常見的形式。實變、間質、結節或團塊、肺不張是較實用的分類方式。本文介紹肺實變。

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四種分類方式簡介

1.分類

（1）實變- 液體，膿液，血液，細胞（包括腫瘤細胞）或其他填充物質，引起肺泡變化的任何病理過程，形成瀰漫性或多發邊界不清的陰影。

（2）間質 – 肺實質的支持組織參與引起細小或粗糙的網狀陰影或小結節。

（3）結節或團塊 - 任何占據空間的病變，無論孤立或多發。

（4）肺不張 - 肺泡空氣量減少引起部分肺塌陷，導致體積減少和密度增加。

圖1 四種分類方式肺部模型

（Consolidation：實變；Interstitial：間質性疾病； Atelectasis：肺不張；Nodules and Masses：結節和團塊）

2.舉例

以下9種是四種分類應用舉例。

圖2 最常見的四種分類方法應用舉例

（從左至右。第一行：肺葉實變，瀰漫性實變，多發不明確實變病灶。第二行：肺不張，細小網狀間質，粗糙的網狀間質。第三行：細小結節，孤立性結節，多發性團塊）

肺實性病變表現及鑑別

目前，肺炎仍是肺實性病變的最常見原因。通常在肺泡內開始，並從一個肺泡蔓延至另一個肺泡。蔓延至胸膜和葉間裂。

1. 胸片主要表現：

不透明陰影均勻分布，血管模糊

輪廓征：肺/軟組織介面不清

空氣支氣管征

擴張至胸膜或葉間裂，但不會超過胸膜或葉間裂

未出現體積縮小

2. 鑑別診斷

（1）根據肺泡成分

水 – 漏出液

膿 –滲出液

血 - 出血

細胞 - 腫瘤，慢性炎症

（2）根據分布方式

彌散性 - 肺門周圍（蝶翼狀）或外周（反蝶翼狀）。

肺葉或局部病灶

多發病灶-通常表現為密度不均的模糊陰影

一些疾病可有多種表現形式。例如，若患者對治療無響應，肺炎鏈球菌引起的大葉性肺炎可能會彌散。其他如機化性肺炎（OP）和慢性嗜酸性粒細胞性肺炎。這些疾病典型的表現形式是多病灶性實變，但有時可能呈彌散樣分布。

（3）區分急性實變和慢性實變也很重要，因為能對鑑別診斷範圍進行限定。

表1 急性實變和慢性實變常見的疾病

註：BAC，細支氣管肺泡癌

慢性疾病：

腫瘤合併肺葉或肺段阻塞性肺炎。

肺腫瘤如BAC和淋巴瘤。

慢性感染後病變，如組織性肺炎（OP）或慢性嗜酸性粒細胞性肺炎，兩者皆表現為多發外周實變。

結節病表現相似，有時肉芽腫的結節小且呈現瀰漫狀，也可表現為實變。稱為肺泡結節病。

肺泡蛋白沉著症是罕見的慢性病變，蛋白質樣物質填充肺泡是其主要表現特徵。

肺葉實變

1.肺實變原因

最常見的實變表現是肺葉或肺段實變，大葉肺炎是其最常見的診斷。

表2 肺葉實變原因

2.肺實變影像

（1）影像一

圖3 典型大葉實變

影像學表現：

左下肺邊界模糊的密度增加的陰影

依然可見心臟輪廓，陰影出現在下葉

空氣-支氣管征

大葉性實變始於外周，由肺泡孔氏孔擴散

邊界實變，由於一些肺泡參與實變，一些肺泡沒有涉及，造成邊緣模糊當病變發展到葉間裂，形成尖銳的輪廓，實變不能越過葉間裂

支氣管周圍肺泡更加密集，所以支氣管相對更加明顯可見，形成空氣-支氣管征（箭頭所示）

肺實變時，肺體積應該沒有或僅有輕微縮減。與肺不張有明顯的不同

一般實變不會引起肺體積增大，但可見於克雷伯桿菌，時見於肺炎鏈球菌、TB和肺癌伴阻塞性肺炎

2.病例二

胸部X線顯示，肺右上葉出現密度增加的模糊陰影，肺體積沒有縮小

右肺門在正常的位置

箭頭所示為空氣-支氣管征

結合適當的臨床診斷，很像大葉或肺段性肺炎

然而，如果患者出現體重減輕，或症狀時間持續較長，可能存在慢性實變的病因。

診斷結果為，肺炎鏈球菌引起的急性大葉性肺炎

圖4 肺炎鏈球菌引起的急性大葉性肺炎

（3）綜合分析

僅根據影像，我們可能無法確定引起實變的真正原因。可結合急性或慢性疾病、臨床數據和其他非肺部檢查結果，進行綜合判斷。

圖5 綜合分析大葉性肺炎（1.大葉性肺炎 – 患者患咳嗽發燒；2.肺出血 – 患者咯血；3. 機化性肺炎（OP）–多發慢性實變；4. 梗塞 – 高D-二聚體，血氧水平低呼吸急促的患者多發外周實變；5. 心源性肺水腫 - 充血性心力衰竭患者肺泡充滿滲出物；6. 結節病 – 初看很像實變，但這是一例結節性間質性肺病。因廣泛分布，與實變很像）

出血

右上肺出現孤立的結節，進行肺活檢，肺活檢過程中出血引起肺葉實變。

圖6 出血性實變

出血常見於：

肺損傷

肺梗塞

出血性疾病：白血病，使用抗凝劑、彌散性血管內凝血

血管炎：系統性紅斑狼瘡（SLE），肺出血-腎炎綜合症，韋氏肉芽腫病

肺栓塞

急性非動脈血栓栓塞的影像圖常變化不顯著，而且非特異性。

對肺動脈血栓(PIOPED)的前瞻性研究發現最常見的影像學特徵是肺不張和肺斑片狀陰影。

大多數肺動脈栓塞可有正常的胸部X線

觀察CECT，此患者患有肺栓塞

在栓塞區域發生外周實變，為栓塞區出血引起

圖7 肺栓塞性實變

肺隔離症

肺隔離症是肺葉實變不常見的原因，屬於先天性異常。

肺部肺功能部分不能和支氣管樹進行正常的信息傳遞，無法接受體循環提供的動脈血。

當細菌從孔氏孔移動時，病人會出現反覆感染

箭頭所示為從主動脈分離的供血動脈

圖8 肺隔離症實變

瀰漫性實變

瀰漫性實變最常見的原因是心源性肺水腫。心臟增大是心源性肺水腫區別於非心源性肺水腫的特徵，可見其他心衰特徵，如肺血流再分配、克氏B線和胸膜積液。

然而，有些心梗患者心臟大小正常，其他慢性心臟疾病為誘因的患者出現心臟增大，因合併肺感染，ARDS等，可有非心源性肺水腫。

圖9 瀰漫性實變

充血性心力衰竭

影像學信息：

雙側肺門實變，伴有空氣-支氣管征及邊界模糊

心臟大小增加

間質輕微肺紋

血管蒂可能增大

圖10 充血性心力衰竭

支氣管肺炎瀰漫性實變

患者患有高燒咳嗽，診斷為瀰漫性支氣管炎。

與始於肺泡的大葉性肺炎不同，支氣管肺炎作為急性支氣管炎始於氣道。

多發模糊陰影，進展期能產生瀰漫性實變，病變不能越過葉間裂，但通常在多個肺段發生。

支氣管肺炎可由多種微生物引起

診斷結果：軍團菌肺炎

圖11 支氣管肺炎瀰漫性實變

支氣管肺泡癌瀰漫性實變

胸部X線顯示左肺出現「白肺」瀰漫性實變，伴有空氣-支氣管征

患者是進行性實變的慢性疾病

患者左肺持續實變，最終擴散到右肺

最終診斷：支氣管肺泡癌

圖12 支氣管肺泡癌瀰漫性實變

非何杰金氏淋巴瘤

這個病例複雜，僅僅基於胸部X線不能確定是團塊還是實變。CT成像對鑑別診斷幫助不大，低密度區可能是團塊，也像是壞死引起的實變。基於組織活檢最終診斷：非何杰金氏淋巴瘤。

圖13 非何杰金氏淋巴瘤

蝶翼征與反蝶翼征

1. 蝶翼征

蝶翼徵實性病變分布在肺門兩側呈碟葉狀分布。肺周邊淋巴引流較好，所以能保留下來在心源性和非心源性肺水腫中，均是一個很典型的症狀。有時也會見於肺炎。

2. 反蝶翼征

外圍或胸膜下實變稱之為反碟葉狀。頻繁見於慢性肺疾病。

表3 蝶翼狀與反蝶翼狀常見疾病

多灶性

（1）多灶性實性表現

表4 多發局灶性實變常見疾病

多灶性同樣可描述為多發模糊陰影，多為支氣管肺炎肺泡實變，支氣管肺炎始於支氣管，擴散到肺實質，產生肺段，瀰漫性或多灶性模糊影。部分患者多發模糊性病灶潛在的病理機制可能是間質性病變。結節病的肺泡內有很小的肉腫。

（2）病例

通過胸部X線，能發現什麼，鑑別診斷是什麼？

圖14 多灶性實性病變

分析：

雙肺多發陰影

右下肺邊界模糊，陰影較大，可能存在空氣-支氣管征

可能會按照多灶性實變處理，同時需要考慮多發模糊團塊的可能

呈現外周分布

患者無痰咳嗽數月，抗菌藥物治療無效。

在慢性實變範圍內進行鑑別診斷

支氣管肺泡癌和淋巴瘤癌的實驗室檢測指標正常

無嗜酸粒細胞增多症，排除嗜酸性粒細胞肺炎的可能

活檢結果顯示：機化性肺炎（OP）

圖15 機化性肺炎（OP）

韋氏肉芽腫

韋氏肉芽腫是一種血管炎膠原性血管性疾病，常常累及肺、腎和鼻竇。在肺內，血管炎引起梗塞，首要表現特徵是實變區模糊。阻塞晚期更加受限，可呈多發性結節或團塊，時見空洞。下圖是無特異性表現的患者。

右上肺邊界模糊，證明是韋氏肉芽腫

圖16 韋氏肉芽腫

醫脈通編譯整理自：Chest X-Ray - Lungdisease，Four-Pattern Approach.Robin Smithuis

Radiology Department of the RijnlandHospital, Leiderdorp, the Netherlands.