長期家庭無創通氣治療COPD的指南推薦 | ERS2019

醫脈通導讀

歐洲呼吸學會（ERS)於當日時間2019年9月28日至10月2日在西班牙馬德里舉行2019年學術年會（ERS2019），會議期間發布了眾多指南共識。小編整理了《長期家庭無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病》的指南推薦內容，如下。

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歐洲呼吸學會（ERS)於當日時間2019年9月28日至10月2日在西班牙馬德里舉行2019年學術年會（ERS2019），會議期間發布了眾多指南共識。小編整理了《長期家庭無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病》的指南推薦內容，如下。

由於各種原因，高碳酸血症的慢性呼吸衰竭（CRF）患者越來越多地使用無創通氣（NIV）作為長期治療手段。NIV可改善COPD急性加重導致的高碳酸血症急性呼吸衰竭患者的預後，但長期家庭NIV（LTH-NIV）治療COPD合併高碳酸血症CRF的臨床療效證據較少，因此，歐洲呼吸學會（ERS）為此成立了工作組，討論是否在COPD患者中使用LTH-NIV。最終制定指南，旨在為COPD合併高碳酸血症CRF患者應用LTH-NIV提供循證建議。

工作組針對四個PICO（目標人群-干預-比較-結果）問題提出了可行的建議，並為另外兩個問題提供了敘述性摘要。

如何使用這些建議

由於現有證據的確定性有限，四項PICO建議都是弱/有條件的，因此需要在臨床實踐之前考慮個人偏好、資源配置、技術專長和臨床情況。雖然我們在提出建議時廣泛考慮了這類因素，但我們不能考慮到所有的情況。對於每一項建議，我們將討論證據限制、從證據轉移到建議時的問題以及對執行的關注。通過閱讀指南，並考慮其對當前情況的適用性，我們希望這些ERS指南能夠幫助患者、臨床醫生、政策制定者和其他醫療利益相關者在不同的環境下，就LTH-NIV在COPD中的使用做出理性的、基於證據的決策。在表2中，我們對如何應用這些指南進行總結。

表1 指南推薦建議的解釋

PICO問題及建議

問題1：LTH-NIV是否應用於穩定期的COPD患者（與不使用NIV相比）？

【推薦】ERS工作組建議將LTH-NIV用於穩定期合併高碳酸血症COPD患者（有條件的推薦，證據確定性低）。

指南小組決定對穩定期慢性高碳酸血症COPD患者應用NIV進行有條件的推薦。 該建議基於相關生活質量（HRQL），呼吸困難和運動耐量改善的證據。 即使這些證據結果確定性較低或中等，但所有這些都認為對患者非常重要。 證據還表明，使用LTH-NIV可以降低死亡率和住院率，儘管存在很大的不精確性。總體而言，研究認為收益大於潛在危害，包括輕微不良事件。

問題2：COPD患者發生急性高碳酸血症性呼吸衰竭後是否應使用LTH-NIV（與不使用NIV相比）？

【推薦】ERS特別工作組建議， COPD患者出現危及生命的急性高碳酸血症呼吸衰竭發作需要緊急NIV後，如果高碳酸血症仍持續存在，可使用LTH-NIV（有條件的推薦，證據確定性低）。

該建議主要基於威脅生命的慢性呼吸衰竭急性發作後的LTH-NIV預期作用，表明加重和住院治療的潛在可能性有所降低，儘管證據的總體確定性較低，主要是由於不精確及對風險保留。

問題3：在COPD患者中使用LTH-NIV時，是否應將NIV設定滴定至正常水平或至少引起動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）顯著減少（與不根據PaCO2水平進行滴定相比）？

【推薦】ERS特別工作組建議，滴定LTH-NIV，以使COPD患者正常或降低PaCO2水平（有條件的推薦，證據確定性非常低）。

工作隊專家組決定可針對性地減少持續性高碳酸血症呼吸衰竭COPD患者的PaCO2，所以進行有條件的推薦。 儘管收益不確定，且不是對所有患者中達到此效果，但可針對性地減少PaCO2的潛在危害。

問題4：在COPD患者中使用LTH-NIV時，是否應使用固定壓力模式（與自適應或自動滴定壓力模式相比）？

【推薦】ERS工作組建議，使用LTH-NIV的COPD患者使用固定壓力支持模式作為呼吸機首選模式（有條件的推薦，證據確定性非常低）。

雖然匯總分析表明減少PaCO2的適應性或自動滴定潛在益處很小，並且依從性可接受，但由於適應性或自動滴定模式的效果存在很大的不確定性，因此我們的建議固定模式。

問題5：其他因素是否影響慢性阻塞性肺病患者LTH-NIV的療效?

（1）年齡與合併症

尚未評估患者年齡對LTH-NIV結果的影響。

惡病質是COPD患者常見的併發症。常遭受嚴重呼吸困難、呼吸肌減弱的COPD患者可能獲益於LTH-NIV。

合併症不是LTH-NIV患者的禁忌證。

（2）堅持治療

堅持治療對LTH-NIV的效果起到重要的作用。但目前仍不清楚每晚使用的小時數與結果之間的關係。

（3）設備相關因素

家用呼吸機，口罩，導管和加濕等許多技術細節會降低耐受性，影響對治療的依從性。

（4）額外治療

補充氧氣（LTOT +NIV）

通常，COPD患者出現CRF開始症狀為從低氧血症，長期家庭氧療（LTOT）是提高生存率的首要治療方法。進行LTH-NIV時，增加氧療的目的是對肺通氣不足的患者保持有足夠的氧。

（5）肺康復（PR）

PR對於COPD患者是一種經濟有效的治療方法，具有改善HRQL和增加運動能力的益處。

（6）對支氣管分泌物的管理策略

對於急性和穩定期的COPD患者，可考慮使用氣道清除技術；但是，目前的研究表明，獲益很小。

問題6：在LTH-NIV期間，臨床醫生如何監測和隨訪患者？

建議在接受LTH-NIV的COPD中使用高吸入壓力水平，以實現PaCO2的大幅降低。關鍵需要記錄NIV期間PaCO2的減少。對於通過NIV沒有獲得預期結果的患者，應進行更嚴格的監視。