哮喘急性發作的治療建議

醫脈通導讀

美國美國西奈山伊坎醫學院Sidney Braman教授和維吉尼亞聯邦大學Navitha Ramesh博士將討論在在急診室和緊急護理場所中關於中重度成人和兒童哮喘患者的治療。

哮喘：一個日益嚴重的問題

Braman教授：這是一個很重要的問題，有驚人的2000萬成年人和600萬哮喘兒童患有哮喘，根據美國疾病控制和預防中心2015年的一份報告，這種疾病在大多數情況下都可以控制，但遺憾的是，它每年導致美國大約3600人死亡，其中包括250名兒童死亡。

有幾個高危人群需要在這幾個場所中進行治療。與普通成年人相比，女性哮喘患者發病率更高，哮喘更嚴重，急診科就診次數更多。兒童哮喘也比成人多。較低的社會經濟群體更有可能在急診室就診哮喘。那些使用非法藥物，患有其他合併症如慢阻肺（COPD）和患有精神疾病的人也是高風險人群。

雖然我們今天談論的是中度和重度哮喘患者，另一個需要注意的重要一點是，一項研究表明，即使是輕微的、間歇性的哮喘也可能發生嚴重的、危及生命的事件，甚至死亡。儘管它們已經穩定了一段時間，但只需要錯誤的暴露就可能會發生。

這些是我認為在我們開始探索急診科哮喘治療時需要考慮的一些統計數據。但首先，哪些危險信號提示患者可能需要到急診室就診？

哮喘控制應在門診中開始，通過患者教育、為患者提供足夠的信息來控制疾病，並指導患者提供在特定情況下應該做什麼的哮喘行動計劃。

哮喘行動計劃包括三個部分：綠色，黃色和紅色。一旦患者到達紅色區域，他們應該意識到這可能需要就診了。我指示我的患者繼續像以前一樣使用吸入劑，並且每2-4小時使用沙丁胺醇作為短效β受體激動劑。如果他們使用[沙丁胺醇]至少三次並且感覺不佳，那就是尋求醫療幫助的時候了。一些患者已經具備了自己開始口服糖皮質激素的能力。然而，如果他們覺得所有這些措施都沒有幫助，他們主觀上感覺不好，那就應該到急診就診了。

識別風險

Braman教授：如果您是急診室醫生並且患者出現嚴重哮喘發作，我認為有兩件事需要考慮。首先，您應該詢問該患者的病史，確定哪部分使患者具有高死亡風險。其次，問一下自己在檢查過程中看到了什麼，患者是否有很高的插管風險，甚至死亡風險。

Ramesh教授：對於急診科醫生，最好知道患者的背景，從而增加提前預測的可能性。患者是否曾接受氣管插管？是否曾入住ICU？他們在過去一年中至少有兩次需要住院的哮喘急性發作嗎？過去一年內是否有至少一次的急診就診？他們是否使用較多的短效β受體激動劑，每個月至少用兩噴霧罐？所有這些都表明這位患者的病情可能比我們原來預想的要嚴重。

對患者進行檢查時，我認為任何的實驗室檢查或X線或其他影像學檢查對哮喘急性發作都沒有幫助。

相反，重要的是密切關注患者的疾病指征。患者看起來怎麼樣？他們有警覺性麼？他們在和你交談麼？他們意識狀態有改變麼？他們看起來很疲憊麼？他們使用輔助肌麼？有肋間回縮麼？這些問題的答案將使我們能夠快速了解患者病情是否很嚴重。

Braman教授：另一個需要注意的事情是使用呼氣峰值流量計，如果患者的PEF低於 40 L/min，患者需緊急觀察。低於25 L/min，患者可能需要氣管插管和機械通氣。還需要觀察患者的PEF是否隨著時間有所改善。需記住的是，測量患者的PFE非常簡單，並且非常有用。

Ramesh教授：將兩者結合是非常重要的，除了PEF之外，在給予適當的治療後，經常評估患者的臨床特徵。

治療策略

Ramesh教授：對患者進行評估並發現他們需要一些快速緊急治療後，要考慮三件事情。首先，患者是否是低氧血症？SpO2是否在90%以上？如果不是，我通常會給患者輸氧。其次，應該給予患者短效β2受體激動劑-沙丁胺醇。第三，如果患者有嚴重的哮喘急性發作，我通常會給患者持續霧化1 h，並給予口服糖皮質激素。至少1劑的IV（甲基強的松龍）是我的首選。

Braman教授：現在大多數急診科現在都使用短效β2激動劑沙丁胺醇，以及短效抗膽鹼能藥物異丙托溴銨。在回顧了一些研究後，有充分的證據表明，這種方法確實可以改善預後，甚至可以避免住院治療，儘管並非所有研究都是如此。這種治療的廣泛使用表明它可能有效，並且對患者來說這是一種非常安全的方法。

提到安全的方法，其中之一是使用硫酸鎂，一種平滑肌鬆弛劑，通過阻止鈣離子流入平滑肌而發揮作用。您認為硫酸鎂的底線是什麼？

Ramesh教授：硫酸鎂的使用是有爭議的，因為我們沒有強有力的證據。然而，如果我有一個患者，我已經做了所有正確的事情：吸氧、支氣管擴張劑、全身糖皮質激素，然而患者仍無改善或繼續支氣管痙攣，我通常在20分鐘內給予2克硫酸鎂。

Braman教授：目標是不對患者造成傷害，而硫酸鎂不會造成傷害。它可以擴張支氣管並緩解平滑肌痙攣。正如你所說，一旦你做了所有的工作，但患者仍然沒有改善，就應該考慮轉換方式。

另一個問題是使用量的增加。高流量的鼻導管氧療也沒有太多證據支持。研究顯示患者使用鼻導管氧療會感覺更好，但結果呢？

Ramesh教授：正如您所提到的那樣，我們沒有強有力的證據，但患者主觀上感覺更好，並且呼吸功改善。我通常對清醒和警覺，並且我認為不需要氣管插管的患者進行。

Braman教授：提到氣管插管，氣管插管前的無創通氣怎麼樣？目前使用比較普遍，證據如何？

Ramesh教授：證據不大。我們確實有足夠的證據支持無創通氣治療慢阻肺急性加重或充血性心力衰竭，或者可能用於免疫功能低下患者的肺炎治療，但哮喘急性發作的證據並不強烈。但是，我已經使用一段時間了。同樣，如果患者清醒並且警覺，並且已經完成了上述所有措施，可以給患者無創通氣約半小時到一小時。但之後，我們必須決定是否需要對患者進行插管。

Braman教授：您如何決定患者嚴重到足以進行「氣管插管」？

Ramesh教授：精神狀態的改變對我來說是需要氣管插管的第一個指征。一旦進行動脈血氣分析，如果 pH正常或二氧化碳分壓幾乎為40，意味著患者虛弱。這是我進行氣管插管的一個重要的點。對於哮喘急性發作，我們不需要真的等待患者有顯著的呼吸暫停。相反，它是以半選擇的方式進行的。

Braman教授：氦氧混合氣體目前已經被使用，雖然證據並不充分，您是否使用？

Ramesh教授：是的，我們確實使用氦氧混合氣，主要用於插管患者。對於沒有插管的患者，我不贊成這樣做。這背後的概念是，在哮喘發作期，氣流在氣道中是湍流，因此使用氦氧混合氣可能使氣流更加層流，可能使藥物更快地到達小氣道。這就是它背後的思想。但是，就像我說的那樣，我不會在非插管患者中嘗試。

醫脈通編譯自：Asthma Emergencies: A Guide to Treating Potentially Life-Threatening Exacerbations.Medscape.2018.

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