文 | 馮欣源
北京大學醫學博士
復旦大學社會心理學博士後
曾任武漢同濟醫院主治醫師
寶寶樹專家答答問數已過兩萬
親自養育兩個寶寶的媽媽
《跟馮欣源堅守自然養育》叢書作者
《夏娃的困惑》叢書作者
編輯 | 於雷
畢業於北京大學，作家，編輯
長期致力於益智、教育領域
巨細胞病毒（二）
有關巨細胞病毒，超枯燥的流行病學數據分析
耐心看完的你，基本就能放心喂奶了
欣源碎碎念
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以下這些數據，是我從各種官方文件那兒搜羅來的，具體來源詳見上一篇文章。即便如此，目前很多內容還處於研究階段，我仍然只能就目前手頭上搜羅到的這些數據，跟你大概算算幾率。
看完，我想你大機率不會慌啦！
ps. 尤其是孕期新發感染，會比較麻煩。還不如之前就感染過呢！看過欣源B肝的文章，也會有這個體會。其實很多微生物都有這個特點，不然幹嘛呼籲孕婦打疫苗呢，尤其要給孕婦做那TORCH檢查。
其實很多研究，繞了一大圈，讓我們有個感覺，「 不乾不淨，沒毛病！」這道理，是客觀存在的（當然，要適度的髒哦，別髒過頭了……）。
既然防不勝防，咱們幹嘛要唯恐避之不及呢？能夠與這些機會致病微生物鬥智斗勇，和諧共處的身體，也是自然選擇的結果。
所以，讓 大人和孩子都稍微髒一點兒吧，反而出問題的幾率會低。 人類從來都不是穴居生物，多出去晃晃哦！
延伸閱讀：
欣源說 | 與寶寶親密「有」間（二）：為什麼當今我國的孩子，容易生病？
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上期回顧：
欣源說 | 巨細胞病毒，防不勝防，非停母乳不可嗎？
2. 給你呈現一些流行病學數據，可以據此算一算髮病率，以及發生嚴重併發症、後遺症等的幾率。
（1）已開發國家，社會經濟水準較高人群巨細胞病毒抗體陽性率為40~60％，社會經濟水準較低人群則達80％以上。發展中國家，80％在3歲以前感染，成人感染率近100％。 我國一般人群巨細胞病毒抗體陽性率為86~96％，孕婦95％左右，活動性感染率為11.23%，嬰兒至周歲時已達80％左右。
所以，這個感染率相當驚人，尤其是孕婦和嬰幼兒，包括有症狀的顯性感染和無症狀的隱性感染。當然，孩子仍然以無症狀感染為主，也有不少孩子有過輕微症狀，後來自愈了。這些感染過的孩子，多成為長期病毒攜帶者。
（2） 活產新生嬰兒感染率為0.18~6.2%，其高低與社會經濟狀況呈負相關（ 多為先天性感染）。有研究表明，在不已開發國家新生兒巨細胞病毒感染的發生率為1.2%（0.9~1.3%），在中等度已開發國家發病率為0.39%（0.3~0.5%）。美國每年新生兒的先天性巨細胞病毒感染率約為1%。
圖源：Pixabay，CC0協議
（3）根據初次獲得感染證據的時間，可以判斷感染是在何時發生的。這一點挺重要， 不同感染時間節點，尤其是懷孕母親的感染時間節點，對預後影響差別很大。
先天性感染：多於出生14日內（含14日）檢測發現，由胎盤傳播所致。媽媽在孕期發生原發或再發巨細胞病毒感染，都能導致宮內傳播。倘若是 孕早期原發感染，孩子病情較重，預後較差。
圍生期感染：於出生14日內證實無巨細胞病毒感染，生後第3~12周內證實有感染，經產道、受感染的母乳或生後不久輸注帶病毒血製品獲得。母乳排病毒高峰期為產後2~13周，哺乳時間超過1個月易導致嬰兒感染。
生後感染（獲得性感染）：在出生12周後經水平傳播途徑（產後因哺乳、日常護理接觸傳播）獲得巨細胞病毒感染。新生兒在出生時時發生的感染都屬於後天感染。
圖源：Pixabay，CC0協議
（4） 先天性感染的孩子中（注意，包括孕期出現原發感染和再發感染的媽媽所生的孩子）， 出生時有無症狀，對預後影響很大。
90%以上出生時無異常，10~15%無症狀者會在2年內發生各類後遺症，如精神運動落後、智力低下、聽力障礙、視力異常、語言表達能力障礙、學習困難和癱瘓等，疾病程度相對輕一些。無症狀者當中有3%的孩子可能出現神經系統併發症，7~15%可有內耳損傷導致的感覺神經性聽力障礙，可進行性加重。還有些孩子可能出現遲發症狀，如巨細胞病毒肝炎，嚴重程度因人而異，有些為自限性，緩慢自行好轉；有些膽道梗阻表現越來越重（有研究顯示，先天性膽道閉鎖的孩子中，約40~60%可能為巨細胞病毒感染引起）。
無症狀性感染可有2種情況：患兒有巨細胞病毒感染證據，但無症狀和體徵；或沒有症狀，但有受累臟器體徵和/或功能異常。後者又稱亞臨床型感染。
7~10%出生時有症狀，這提示病情嚴重，預後差。其中約50%表現為典型全身巨細胞包涵體病(cytomegalic inclusion disease,CID)，50%為非典型臨床表現。 有症狀的孩子中，約10%在生後數小時至數月內死亡，存活者90%有各類併發症，其中神經系統併發症占90%（包括眼、耳病變幾率），35~65%可有內耳損傷導致的感覺神經性聽力障礙，可進行性加重。新生兒期還可發生眼睛的病變，有脈絡膜視網膜炎，白內障和失明占10~20％。
活下來的孩子非神經損害多可恢復，但神經損傷常不可逆。包括智力低下、耳聾、神經缺陷和眼部異常等。智力低下，運動障礙，腦性癱瘓等症狀一般在較大嬰兒才能被發現。部分聽力和智力正常的兒童可有語言表達障礙和學習困難。聽力損害可呈晚發性或進行性加重。
圖源：Pixabay，CC0協議
（5）先天性巨細胞病毒感染症狀、併發症、後遺症、死亡率分析如下：
神經性耳聾：在先天性巨細胞病毒感染引起的後遺症中， 神經性耳聾是最常見的，可以是先天性巨細胞病毒感染的唯一表現。聽力喪失在新生兒期並不明顯，但是有15%在生後72個月時有感覺性聽力喪失。神經性耳聾與病毒負荷有關，發生者其病毒負荷量較高。先天性雙側耳聾中，約12%由先天性巨細胞病毒感染引起。新生兒耳聾10~60%由巨細胞病毒引起，其發生可能與巨細胞病毒導致內耳迷路炎有關。
在一項對無症狀性先天性巨細胞病毒感染的新生兒的研究中發現，有7.2%發生神經性耳聾，其中一半聽力障礙加重。其中位年齡是18個月。有18.2%發生晚發的神經性耳聾，其中位年齡為27個月。
新生兒聽力篩查可以查出大約不到一半因為先天性巨細胞病毒感染引起的神經性耳聾。由於 大多數先天性巨細胞病毒感染是無症狀的，所以不容易認識到他們是神經性耳聾的高危兒。因為神經性耳聾是進展性的，因此應該把聽力篩查和巨細胞病毒篩查結合起來。當新生兒有巨細胞病毒感染的證據而聽力篩查正常時，應對這些患兒在整個兒童期進行神經性耳聾的監測以尋找證據。
神經系統併發症：主要有智力低下、腦癱（肌肉癱瘓、肌張力異常等）、視力損傷（脈絡視網膜炎、斜視、視神經萎縮等）、驚厥、腦膜腦炎、小頭畸形、顱內鈣化、腦脊液蛋白增高等，國外研究報道 發生率高達40~60%。日本對先天性巨細胞病毒感染與癲癇進行了研究，發現在19例先天性巨細胞病毒感染的患兒中，共有7例發生癲癇，其中6/16（38%）是有症狀的巨細胞病毒感染，1/3（33%）是無症狀的患兒。兩組在癲癇發生上沒有差別。3例1歲內發病，4例1-4歲發病，平均發病年齡20個月。發作類型：嬰兒痙攣症3例，部分發作3例，2例部分發作伴全身強直陣攣發作。
遠期影響包括視力、聽力受損，兒童期可出現智力落後、學習困難、行為異常等。
圖源：Pixabay，CC0協議
巨細胞病毒感染所致肝炎：是最為常見的，其中92%為先天性或圍生期感染（巨細胞病毒約占嬰兒肝炎綜合徵感染病原體的48.1~78.3%），先天感染畸形率、後遺症率和病死率，明顯高於圍生期和生後感染患兒。 典型表現為輕重不等的黃疸（直接膽紅素升高為主）、肝脾腫大、肝功能異常等。膽道閉鎖、膽總管囊腫提示預後不良。
間質性肺炎：有報道20%先天性巨細胞病毒感染可出現間質性肺炎。
其他還有溶血性貧血、血小板減少性紫癜、外周血異常淋巴細胞增多、心肌炎、早產、低體重等。
可導致各種先天畸形：如臍疝、腹股溝斜疝、鞘膜積液、巨結腸、多囊腎、膽道畸形或梗阻、腎積水、尿道下裂、心血管畸形、齶裂、小下頜畸形及四肢畸形等。
嚴重感染者病死率達30%，主要死因為肝功能衰竭、彌散性血管內凝血（DIC）、繼發嚴重感染。
病變累及2個或2個以上器官系統時稱全身性感染，多見於先天感染和免疫缺陷患者；若病變主要集中於某一器官或系統，如肝臟或肺臟時，則稱巨細胞病毒性肝炎或巨細胞病毒性肺炎。
圖源：Pixabay，CC0協議
（6）母親孕期約1~4%發生初次感染（原發感染），宮內感染發生率約為30~40%。有25%寶寶生後會出現神經發育後遺症。
而母親孕期約10~30%發生再發感染（繼發感染、復發感染），宮內感染率約為1.4~6%，所生新生兒0.2~1.5%發生後遺症,但嚴重後遺症較少。
原發感染尿中排毒率比再發感染大10倍，嬰兒出現症狀和遠期後遺症的比例高於再發感染， 原發感染還增加流產、死胎的危險。
（7） 先天性巨細胞病毒感染中，30~50%由孕婦再發感染引起。再發感染的母親對巨細胞病毒 有一定免疫力，胎兒感染時毒力降低，但不能完全避免感染。
圖源：soogif
（8）一直以來，圍生期巨細胞病毒感染的臨床特徵及轉歸尚缺少系統的研究數據。2016年，上海交通大學醫學院附屬新華醫院劉邐瑋等，對該院圍生期巨細胞病毒感染進行5年臨床總結，文章發表在《中國當代兒科雜誌》上。5年間，統計圍生期巨細胞病毒感染患兒共237例，占總住院患兒平均比例1.1%，低於國內文獻報道的20.22%（北京地區母嬰巨細胞病毒感染調查協作組.北京地區母嬰巨細胞病毒感染狀況調查[J].中華圍產醫學雜誌,2012,15(8):459-461.），考慮原因可能為檢測出的巨細胞病毒感染為有症狀的活動性感染，而其餘部分無症狀的巨細胞病毒感染患兒未被檢出。
相比先天性巨細胞病毒感染，國外研究神經系統受累幾率高達40~60%，且主要為神經系統發育異常；劉邐瑋等研究發現，圍生期巨細胞病毒感染患兒神經系統受累約為8.4%，且主要為病毒性腦炎。產生這樣的區別，很可能與巨細胞病毒感染髮生時間不同有關。前者在發育期神經系統受累；後者神經系統基本發育成熟，但血腦屏障尚不完善，易受病毒侵犯形成病毒性腦炎。
巨細胞病毒肝炎最為常見。可呈黃疸型、無黃疸型、亞臨床型，輕中度肝大，常伴脾大，血清肝酶輕~中度升高。國外一些學者認為， 巨細胞病毒肝炎中多數病例臨床表現較為輕微，疾病存在一定自限性，預後較好，可不進行抗病毒治療。但膽汁淤積型肝炎，病情一般較重，治療不及時，預後較差。
巨細胞病毒肺炎多見於4歲以下，尤其是幼嬰。多無發熱，可有咳嗽、氣促、肋間凹陷，偶聞肺部囉音。X線檢查可見瀰漫性肺間質改變，可有支氣管周圍浸潤、肺氣腫和結節性浸潤。臨床和影像學表現都不特異，不過劉邐瑋等研究發現， 巨細胞病毒肺炎經常反覆發作，或遷延不愈。
輸血傳播可導致致命後果。
最常見的臨床類型為 巨細胞病毒肝炎合併巨細胞病毒肺炎。除上述系統累及外，巨細胞病毒還可能侵犯 消化系統、循環系統等。
目前， 多數文獻認為圍生期感染患兒很少有後遺症，但在早產兒和高危足月兒，特別是生後2個月內開始排毒的早產兒發生後遺症的危險性增加。
不過，此類文獻數據很少。圍生期巨細胞感染導致的各類合併症、後遺症的發病率，還有待進一步實驗研究獲得。
圖源：soogif
（圖上這是驚跳反射，為啥這麼黃要找原因，不除外色差）
（9）後天感染大多沒有症狀，也基本不會發生後遺症。不過也有例外。
有些孩子在生後9個月內出現肺部表現，如間質性肺炎，死亡率頗高，不過發生幾率很低，不超過1%，多半發生在早產、低體重、或有免疫缺陷問題的患兒。
可以表現為 嗜異凝集試驗陰性的傳染性單核細胞增多綜合徵（據統計，在傳染性單核細胞增多症患者中，大約8%系因巨細胞病毒感染所致），青少年多見。可出現高熱、衰弱、肌肉及關節痛、皮膚紅色斑疹等，全身淋巴結腫大較少見，滲出性咽炎極少。多在病程後期（發熱1~2周後）出現典型血象改變（白細胞總數達10~20×10^9／L，淋巴細胞>50％，異淋>5％）；90％以上血清肝酶輕度增高，持續4~6周或更久，僅約25％有肝脾大，黃疸極少見，嗜異性抗體均為陰性。
早產兒出現後天感染時症狀比較重，常出現肝脾腫大、血小板減少、溶血性貧血、呼吸功能不良等症狀，雖然 大多可以自行痊癒，但病死率還是高達到20%以上。
不可忽視移植併發症，免疫缺陷患者如愛滋病患者症狀嚴重。肺部表現在骨髓移植者最為多見和嚴重。巨細胞病毒性肝炎在肝移植受者常與急性排斥反應同時存在，可持續高熱、肝酶和黃疸進行性升高、肝衰竭。腎移植者可發生免疫復合物性腎小球腎炎。胃腸道病變累及整個胃腸道，內鏡可見潰瘍，嚴重時見出血性和彌散性糜爛。還可發生腦膜腦炎、脊髓炎、周圍神經病和多發性神經根炎（最常見格林-巴利綜合徵）等神經系統疾病。
有關後天感染導致嚴重併發症和後遺症的發生率，國內外數據都很少，還有待進一步實驗研究證實。
圖源：Pixabay，CC0協議
（10）家庭經濟條件對孕婦巨細胞病毒感染也會產生影響，國外研究發現，在高收入組孕婦中64.5%血清巨細胞病毒抗體陰性（為易感人群），其中1.6%孕期發生原發感染；在低收入組孕婦中23.4%血清巨細胞病毒抗體陰性，3.7%發生原發感染。兩組宮內傳播率接近（分別為39%和31%）。在先天性巨細胞病毒感染中，低收入組25%由原發感染引起，高收入組63%由原發感染引起。 高收入組易感人群比例高，原發感染的發生率也更高，對胎兒的影響更大。是原發巨細胞病毒感染的高危人群。
圖源：soogif
（11）中國一項研究發現，巨細胞病毒感染率隨年齡增大而升高，新生兒及3個月、6個月和12個月齡嬰兒的巨細胞病毒排毒率分別為1.41%、14.0%、37.7%和35.3%（注，該文獻報道跟上述中華醫學會數據有較大出入，樣本量不大，僅供參考）。
（12） 國外報道約13~70%的母親的初乳和乳汁中有病毒排出。母乳巨細胞病毒陽性的嬰兒感染率為78.9%；母乳巨細胞病毒陰性的嬰兒巨細胞病毒感染率為12.9%。
圖源：soogif
3. 有點暈。我們通過上面的數據大致算算，感染了巨細胞病毒的孩子，出現嚴重後果包括死亡、嚴重併發症、後遺症的發生幾率到底有多少。
（1）宮內感染，發生不良後果的大致幾率：
按最高的算：90%×15%+10%=23.5%
按最低的算：93%×10%+7%=16.3%
（2）所有感染新生孩子中，發生不良後果的幾率：
按最高的算：6.2%×[90%×15%+10%]≈14.57‰
按最低的算：0.18%×[93%×10%+7%]≈0.293‰
（3）圍產期感染，發生不良後果的大致幾率算作神經系統受累的8.4%（總幾率，包含肝臟、肺部損害等，尚未找到權威數據。不過除了神經系統，其他系統損害多為自限性，暫不算在內）。所有圍產期感染孩子中，發生不良後果的大致幾率：
80%×20.22%×8.4%≈1.36%
（4）產後感染，發生不良後果的大致幾率，算作肺部系統受累的1%（同樣，總幾率尚未找到權威數據。絕大多數系統損害都是自限性的）。1歲內所有產後感染孩子中，發生不良後果的大致幾率：
按最高的算：[80%-0.18%-80%×20.22%]×1%≈0.64%
按最低的算：[80%-6.2%-80%×20.22%]×1%≈0.58%
（5）1歲內所有感染巨細胞病毒的孩子，發生嚴重不良後果的幾率：
按最高的算：1.46%+1.36%+0.64%=3.46%
按最低的算：0.03%+1.36%+0.58%=1.97%
（6）根據母親是初次感染還是再發感染，計算嚴重併發症發生幾率。
母親初次感染
按最高的算：4%×40%×25%=4‰
按最低的算：1%×30%×25%=0.75‰
母親再發感染
按最高的算：30%×6%×1.5%=0.27‰
按最低的算：10%×1.4%×0.2%=0.0028‰
圖源：soogif
根據這些數據，我們大致得到個結論：
1歲內巨細胞病毒 感染率約為80%。
活產 新生嬰兒感染率為 0.18~6.2%，其中存在 死亡、嚴重併發症和後遺症等不良後果的幾率約占其中的 16.3~23.5%。
總體 不良後果發生率約為 1.97~3.46%。
當然，算法非常不嚴謹，僅作為參考。我們從中大致能看出一些問題：1歲內嬰幼兒感染率總的來說挺高，但宮內感染比率較低，出現不良後果幾率約為3/10000~15/1000左右。總體孩子健康出問題的幾率大概是2/100~4/100。
圖源：soogif
4. 從這數據上，我們大致判斷一下，是不是一定得停母乳。
（1）首先，剛才提到，國外研究證實13~70%媽媽乳汁帶「毒」。而出問題的孩子全部加起來最多不過百分之幾。最為嚴重的初次感染的媽媽生的孩子，出問題的總幾率最多不過千分之幾。 為了這麼少的幾率，讓那麼多的媽媽放棄母乳，會不會太可惜？
當然，你很可能會問。萬一有事呢？欣源你說起來容易，對出問題的家庭，那就是100%的災難哇！那我們接著往下看。
（2）如果孩子為宮內感染，本身比較嚴重，媽媽的乳汁不會讓孩子「毒上加毒」。
（3）當然，對吃母乳的孩子，我們更關心圍產期和產後感染呢。如果媽媽的奶水「比較毒」，媽媽本人只會 「更毒」。 讓乳房與孩子隔絕有用嗎？要知道，巨細胞病毒是可以通過接觸和飛沫傳播的！這一排毒，還可能是好幾年。讓這「毒媽媽」離孩子遠遠的，不能抱，不能對這孩子說話、打呵欠，更不能打噴嚏、咳嗽，啥時候是個頭？本身就不現實呢！毒媽媽總有一百種辦法，讓孩子「染毒」。興許大張旗鼓選擇剖宮產、杜絕喂奶，只能管上一會兒，時間長了貌似並沒有什麼卵用。想想數額高企的感染率，真是防不勝防的。
（4） 母乳中是有抗體的。雖然可能殺不掉這些惱人的巨細胞病毒，但在一定程度上能讓它們老老實實的，不會恣意興風作浪。處心積慮停母乳，思忖著減少一點兒病毒，這會兒 卻連保護傘也跟著扔了，是不是有些得不償失？
圖源：soogif，圖文無關
（5）我們一聽說孩子「感染」了，就大驚失色。看到「毒媽媽」的「毒奶水」傳染給寶寶的幾率那麼高，媽媽們都嚇壞了，真想把胸前兩塊肉扔掉。但我們別忘了—— 我們最終目的不是怕傳染，而是怕嚴重併發症！想想， 巨細胞病毒也是機會致病微生物，我們把它傳染給了孩子，就跟我們當初把皮膚、氣道里的正常菌群，傳染給孩子當口腔、鼻咽部、肺部、消化道、皮膚正常菌群，其實是一回事呢！
先天感染我們無能為力，圍生期、後天感染出現嚴重問題的幾率又很低，停母乳連保護性抗體一起放棄了，划得來不？所以該不該停母乳，你的心裡該有杆兒秤了。不過，欣源依然不能拍著胸脯給你定論。
圖源：soogif
下期是巨細胞系列尾聲，會跟大家探討以下問題：
我們如何知道孕媽媽、小寶寶被巨細胞病毒感染了？
在下巨細胞病毒感染性疾病的診斷時，不能太武斷。你獲得的「檢查結果」，未必能夠對應上真正的「病因」。
用藥一定要有指征，需要權衡利弊再謹慎使用。
帶病毒的母乳，需要處理後再喝嗎？
下回跟大家仔細說說哦。咱們不見不散！
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《夏娃的困惑》
第一本：母乳理論+基本操作
第二本：母乳實踐+解答疑問
第三本：母乳闢謠+特殊寶寶
第四本：哺乳媽媽生病和用藥
第五本：母嬰安睡
第六本：育兒謠言-行為誤區篇（上）
第七本：育兒謠言-行為誤區篇（下）
第八本：育兒謠言-濫喂食水篇
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