醫脈通導讀
2009年發表的《胸外科圍手術期肺保護的專家共識》（以下簡稱《共識》）首次提出了「圍手術期肺保護」的概念。圍手術期的危險因素及診療措施均可對肺造成損傷，引發各種肺部併發症。目前，肺部併發症（尤其是肺部感染）仍是胸外科患者術後住院時間延長和死亡的主要原因。
加強圍手術期肺保護可以顯著減少肺部併發症的發生、降低死亡風險。2019版《共識》將更加合理、規範，有效推動多學科模式下的肺保護理念在臨床的廣泛應用。
概念
延用2009版圍手術期肺保護的概念，即主動地針對各種原因和危險因素引起的、可能或已經發生的肺部損傷進行預防和治療，以防止各種肺部併發症的發生，維護患者肺功能，促進早日康復。
圍手術期肺保護包括對肺泡、各級呼吸道及肺間質的保護。圍手術期肺血管相關併發症中，以肺栓塞最為常見，近年來已有很多的研討和共識見於相關專門文章，在此不做討論。
常見併發症及危險因素
1. 圍手術期常見肺部併發症
研究顯示，術後肺部併發症是胸部手術圍手術期主要風險之一，發病率高達15%～40%，其中肺炎19.5%、肺不張8.4 %、7d以上持續肺漏氣7%～15%、胸腔積液6.8%、肺水腫5.5%、痰瀦留4.7%、呼吸衰竭0.5%～3.7%、急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）0.3%，導致住院時間延長1～2周。
2. 併發症的主要危險因素
包括患者基礎狀況相關因素和手術相關危險因素兩個方面。
（1）術前危險因素
主要是患者基礎狀況和合併疾病等，主要包括以下9個方面。
吸煙
健康狀況和其他危險因素
術前營養不良、血漿白蛋白低者，肺部併發症發生幾率明顯增加。
糖尿病是下呼吸道感染及其感染嚴重程度的獨立危險因素。
貧血及心、肝、腎等臟器功能不全也可增加肺部併發症發生的風險。
肺部基礎疾病
慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、結核及其它病變引起的間質性肺炎及特發性肺間質纖維化等，可增加術後肺部併發症發生的風險。
年齡
年齡>70歲（或75歲）是術後肺部併發症的危險因素。
肥胖
儘管多數研究並未發現肥胖和術後肺部併發症之間存在相關性，肥胖通常仍被認為是一個危險因素。
長期臥床
呼吸道存在致病性定植菌
高齡、長期吸氧和重度COPD是其存在的主要危險因素。
肺功能下降
第一秒用力呼氣容積（FEV₁）和一氧化碳彌散量（DLCO）是預測開胸手術術後併發症發生的重要指標。
氣流受限（FEV₁/FVC<70%）是肺部手術術後發生呼吸衰竭的獨立危險因素。
既往治療病史
（2）術中危險因素
包括麻醉或手術操作導致的直接及間接創傷等。
麻醉相關危險因素
麻醉類型、藥物選擇和操作方式均可影響術後肺部併發症的發生。
手術相關危險因素
手術部位、方式、時間和手術操作均可影響術後肺部併發症的發生。
（3）術後危險因素
包括體液平衡、疼痛、排痰、下床活動和術後其他併發症的處理等，主要與術後管理關係密切。
體液平衡
疼痛
排痰不充分
下床活動延遲
血糖控制不佳
誤吸
胸腔積氣、積液等因素
術後使用呼吸機輔助通氣
圍手術期保護的策略與措施
1. 術前評估
（1）認真詢問病史
有無發熱、胸痛；
如有呼吸困難，應區分是吸氣性、呼氣性或混合性。靜息時存在的呼吸困難常提示心肺功能代償差，對麻醉和手術的耐受性差；
有無哮喘病史及哮喘發作的誘因；
抗生素、支氣管擴張劑和糖皮質激素的使用情況；
吸煙患者需了解其日吸煙量、吸煙年限以及術前戒煙時間；
是否從事有害工種，如煤礦、石棉等；
體重變化。
（2）詳細的體格檢查
體型與外貌
呼吸運動
靜息狀態時呼吸頻率>25次/min 常是呼吸衰竭的早期表現；呼氣費力則提示有氣道梗阻；反常呼吸運動則提示膈肌麻痹。
胸部聽診。
（3）術前肺功能評估
肺功能檢查（pulmonaryunction test，PFT）是最早用於術前肺功能評估的方法之一。開胸患者以及年齡>60歲並伴有肺部疾病和吸煙史的非開胸患者，需例行肺功能檢查。肺功能檢查各項指標及意義如下：
FEV₁是預測肺切除手術風險的獨立危險因素。肺功能檢查結果異常，尤其是FEV₁較低患者，其術後肺部併發症發生風險較高。
心肺功能運動試驗（CPET）是運動負荷測試，能夠反映患者氧轉運能力，提供患者更準確的心肺有氧代謝能力的信息。
術前1周內的爬樓試驗可以較好地反映術後併發症的風險以及患者的預後。
呼氣峰值流量（peak expiratory flow，PEF）是用於肺功能評價的簡易通氣指標，又稱最大呼氣流量，是指呼氣流量最快時的瞬間流速。若PEF<320L/min，術後易致咳痰無力，而導致肺部感染。
（4）實驗室檢查
血常規檢查中血紅蛋白>160g/L、血細胞比容>60%，如無特殊情況（如真性紅細胞增多症等），常提示慢性缺氧。
血生化檢查中血尿素氮>7.5mmol/L，預示術後肺部併發症發生風險增加。
術前血清白蛋白降低（<35g/L）是術後肺部併發症發生的獨立危險因素，也是術後30d死亡率的最重要的危險因素。
動脈血氣分析可以反映患者肺部功能、疾病嚴重程度和病程緩急。若術前PaCO₂>45mmHg，術後肺部併發症則增加。
（5）其他輔助檢查
胸部X線正側位片和CT檢查可評估有無氣管偏移、桶狀胸或氣道狹窄和阻塞等情況。心電圖可提示部分明顯的肺功能障礙。
2. 術前準備
（1）常規準備
術前宣教
戒煙
呼吸訓練及運動鍛鍊
營養支持、糾正貧血
（2）呼吸道準備
清潔呼吸道
解除氣道痙攣
抗感染
若是擇期手術應推遲至急性上呼吸道感染治癒之後。痰液量大者應在經治療痰液減少2周後再行手術。而合併慢性呼吸道疾病者，可在術前3d使用抗生素。
3. 術中管理
（1）麻醉管理
麻醉方法和藥物
胸外科手術較多採用全身麻醉並使用雙腔氣管插管。
規範術中輸液
保證靜脈通路通暢。術中應限制補液總量並控制輸液速度，以目標導向為基礎的個性化容量管理是減少術後急性肺損傷的最佳方法。
維護循環穩定
避免血壓過高或過低，防止心律失常，遇有休克應及時糾正。
保證氣道通暢
避免PaCO₂長時間<35mmHg，否則可能引起腦血管痙攣和供血不足。術中應用支氣管擴張劑可減少支氣管痙攣。
機械通氣時積極採用肺保護策略
為了避免單肺通氣誘發的低氧血症和急性肺損傷，在機械通氣中需採用保護性肺通氣策略。目前，主要通過三種通氣方式來實施肺保護性通氣策略：低潮氣量（4～6 mL/kg）、通氣側使用呼氣末正壓通氣和肺復張略，其中低潮氣量是最重要的手段。
（2）手術管理
縮短手術時間、減少手術創傷。
應儘量避免大出血和大量輸血。
術後處理
1. 保持呼吸道通暢
常規措施可以參照術前清理呼吸道的方法。長期大量吸煙史、高齡、肥胖、合併COPD、哮喘等基礎性肺病或伴糖尿病等合併症患者，即使無痰液，預防性應用氨溴索也可以減少術後肺部併發症的發生。
在預防和治療術後相關肺部併發症（肺不張、急性肺損傷、低氧血症、ARDS 等）時，氨溴索是有效的藥物治療方法，推薦劑量為1g/d。霧化吸入短效抗膽鹼能藥物，一方面可以打開並濕化氣道，改善患者的肺功能並利於排痰；另一方面可以減少粘液分泌，降低術後發生肺炎的風險。
2. 合理鎮痛
3. 儘早下床活動
4. 合理的術後補液
術後補液應儘可能採用口服或腸內的方式。
禁食水的患者，術後靜脈補液以晶體液為主。目前研究較傾向於限制性或目標導向性補液方案。過多的液體加重心臟負擔，使肺水增加甚至導致肺水腫，造成彌散障礙。
（5）術後肺功能康復
包括激勵式肺量測定法、鼓勵患者咳嗽和深呼吸、口腔衛生護理、患者與家屬教育、早期且較頻繁的床下活動（每天3次以上）以及抬高床頭（30°以上）等。
總結
本共識在2009版的基礎上加入了圍手術期肺保護新的理念和新的措施，並更加緊密地與加速康復理念結合。加速康復是多學科協作的過程，除外科醫師、麻醉師、康復治療師和護理人員外，還包括患者及其家屬的積極參與。對於胸外科手術而言，圍手術期肺保護是減少術後肺部併發症發生的關鍵措施。
參考文獻：
王天佑，胸外科圍手術期肺保護中國專家共識（2019 版）專家組,中國醫學基金會胸外科專業委員會. 胸外科圍手術期肺保護中國專家共識（2019版）.中國胸心血管外科臨床雜誌.2019,26(9):835-842.