醫脈通導讀

在COPD急性加重患者的初級醫療實踐中，通常僅根據臨床特徵，處方抗生素。對於識別可能受益於抗生素的患者，這種方法較為主觀或是次優的。

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最近新英格蘭醫學雜誌（NEJM）發表的一項研究表明，在初級醫療保健中，即時檢測C反應蛋白（CRP）指導COPD急性加重期患者治療，使患者病情無惡化的同時，能減少使用抗生素。

Christopher C. Butler，FMedSci 是英國牛津大學初級醫療保健教授，初級保健臨床試驗部主任，圍繞COPD患者使用抗生素的話題，討論了上述試驗研究結果和相應的問題。

1.為預防急性加重，COPD患者需多久服用一次抗生素？

答：NEJM研究背景中報道，在其初級醫療保健記錄中，英國約有2％的成年人診斷為COPD。每年，大約有一半COPD患者有一次或多次急性加重，四分之一的患者有兩次或更多次急性發作。在美國和歐洲，其中，超過80％患者處方抗生素。實際上，在我們的研究對照組中，近80%的患者在急性發作後的4周內使用抗生素。

2.抗生素治療需要保證多久一次？

答：這是未知的，但大多數人，即使較輕度的COPD患者，在發生急性加重時也會使用抗生素。試驗表明CRP值低的患者不太可能受益於抗生素治療。研究中，我們發現接受CRP檢測的患者抗生素處方量減少20％，這些接受過檢測並減少抗生素使用的患者與未接受檢測，使用更多抗生素的患者恢復速度一樣快。

3.COPD患者使用抗生素最常見症狀是什麼？

答：症狀包括呼吸困難嚴重、咳嗽加劇、痰量增加和痰液變色

4.是否擔心過度使用抗生素，會增加多重耐藥性感染的風險？

答：確實存在這些問題，因為有證據明確表明COPD患者受損肺部，近期使用抗生素與抗生素耐藥菌生物攜帶增加有關。

5.NEJM 發表的研究表明，CRP檢測可能有助於COPD患者急性加重期減少使用抗生素。這為什麼很重要，臨床醫生如何使用CRP檢測來指導治療？

答：COPD患者經常擔心過度使用抗生素。當然，他們希望在有很好受益時服用抗生素，但他們也常關注頻繁使用抗生素對肺部的影響。Jonathan Bidmead的公共撰稿人評論道：「我們不僅需強調抗生素可以挽救多少人，還需要強調許多人因不必要使用抗生素而受到傷害。作為COPD患者，常在急性加重首個症狀出現時使用抗生素：這項研究表明，醫生可在患者就診時，使用簡單的手指刺血試驗，以更好地識別抗生素可能無效甚至可能會造成一些傷害的情況。

我們論文為臨床醫生指出：「對於CRP水平＜20mg/L的患者，使用抗生素不太可能獲益，通常不應處方；對於CRP水平在20mg/L~40 mg/L的患者，使用抗生素可能有益，主要鑑別症狀是否存在膿性痰；對於CRP水平＞40mg/L的患者，使用抗生素可能獲益。「

6.目前臨床實踐中，如何使用即時CRP檢測？

答：在斯堪的納維亞半島國家，對所有在初級醫療保健諮詢中疑似胸部感染的患者，幾乎都會進行CRP檢測。儘管在荷蘭等國家，CRP檢測迅速增加。然而，在包括美國在內的其他大多數國家很少進行CRP檢測。

7.在決定將CRP檢測納入臨床實踐時，臨床醫生可能會遇到什麼問題？

答：CRP檢測並沒有肯定的給出是否使用抗生素治療，但它提供了有助於決策的信息。患者不希望臨床醫生僅根據這些數字進行治療； 相反，他們希望臨床醫生能考慮包括檢測結果在內的整體情況。對檢測結果進行有效傳達是一項技巧性工作，應該成為與患者共同決策的一部分。

8.您有什麼需要補充的嗎？

答：大多數抗生素都是在初級醫療護理中使用的，其中許多處方都不會使患者獲益：即時檢測，是重要的更有針對性處方抗生素的方法，正在大力推廣應用。然而，實際上幾乎沒有試驗評價即時檢測對臨床醫生和患者行為及患者結果影響。在不必使用抗生素的疾病內，慢性肺疾病的急性加重期占相當大的比例，但是到目前為止在門診治療（大量抗生素處方）中，尚未確定良好解決方法。我們是在門診治療COPD急性加重首次生物標誌物指導管理試驗，並發現了一種應該可以改變實踐的有效指標。

醫脈通編譯整理自：

Q&A: Promise ofC-reactive protein testing in COPD–Healio – Sep 16,2019.

參考：

Butler CC，et al. C-reactiveprotein testing safely reduces antibiotic use for COPD exacerbations.Jul 11 , 2019; DOI：10.1056 / NEJMoa1803185.

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