【作者：河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）鄭州院區骨關節病科 岳松濤】

開學了，大中小學生面臨著軍訓的考驗，最近有三種人來找我，大概就是：

1、不想參加軍訓的

2、不想曬太陽的

3、那是特別稀有的人群，就是近期髕骨脫位過，但是很想參加軍訓的——女孩子。

選項3頓時讓人倍感崇敬！這是稀有人群，大學新生中的佼佼者，我也是頭一次遇見。

前兩種人來開病假條，我的回答是NO；第三種人請求參加軍訓，我的回答也是NO！

在我們的膝蓋部位可以摸到一塊三角形可以活動的扁平骨，也就是我們的髕骨。

我們能夠走路能夠活動，它可謂是「功不可沒」。但是，我們的髕骨有時也會「鬧些脾氣」。

比如，發生了髕骨不穩定。

首先，會疼痛。位置均為膝前區，其中以膝前內側為多見。疼痛可因活動過重而加重，特別是上下樓、登高或長時間屈伸活動時候回更為明顯。

其次，打「軟腿」。當走路負重時，膝關節出現瞬間的軟弱無力，不穩定感，有時甚至摔倒。

第三，假性嵌頓。是指伸膝時出現的瞬間非自主性的限制障礙。

髕股關節不穩定可能是臨床醫生管理起來非常困難的一種情況，讓我們從遙遠的軍訓時代回來！（部分術語，病友請慢慢理解）

01什麼是不穩定？

不穩定性被定義為無法將遠端骨保持在近端骨的中心範圍內，從而達到無痛和最佳的功能。

因此，就髕股關節而言，髕骨不穩意味著髕骨自膝關節屈曲20度開始就無法保持在股骨的髁間。神經肌肉系統可以補償，為關節提供動態穩定性。

相反，肌肉激活減少對關節穩定性有不利影響。內側股四頭肌、內側斜肌（VMO）張力下降50％可導致髕骨5mm的側向移位。如果VMO激活障礙或股外側肌（VL）的張力是VMO的兩倍，則容易導致壓力區域完全在外側髁，從而導致病理狀態。

02髕骨不穩定因素有哪些？

一、被動穩定性的因素

1、The Shape of the Trochlea股骨滑車形態

股骨滑車發育不良是滑車深度減少與股骨外側髁低的組合，被認為是髕骨不穩定的重要危險因素，因為髕骨無法正確接合滑車.

2、Femoral Anteversion股骨前傾角

3、The Patella 髕骨

The Shape and Size of the Patella（形狀）

The Position of the Patella（位置）

The Noncontractile Soft Tissue Structures

（ 非收縮性軟組織結構）—— 內側支持帶比外側支持帶薄，並且被認為在影響髕骨位置或軌跡中起較小作用。內側髕股韌帶（MPFL）是髕骨外側翻轉的主要限制。VMO的遠端部分覆蓋MPFL，其中它的纖維深入肌肉。因此，內側和外側支持帶穩定劑受到其（VMO）活性的影響。

髖關節周圍前側軟組織可能有助於增加髖關節的內旋，這可能會對髕股關節的穩定性產生不利影響。這些結構包括前髖關節囊，髂股和髕股韌帶，闊筋膜張肌肌腱，股直肌，腰肌和內收肌。

二、影響關節主動活動穩定的因素

The Proximal Muscles近端肌肉

通過骨盆肌控制近端節段 - 大腿對於最小化髕股關節上的動態Q角和外翻矢量力的增加是至關重要的。急性髕股關節脫位通常發生在股骨內部旋轉固定在外部旋轉的脛骨上時。最近的一項研究表明，相對於對照受試者，患有PFP的受試者具有臀中肌的啟動延遲。髕骨脫位的患者臀肌強度也有所下降。

The Distal Muscles遠端肌肉

通過內側股四頭肌的肌肉附著積極地獲得大量內側髕骨穩定性，VM進入髕骨，其抵抗VL的側向矢量力，從而允許膝蓋處的更有效的伸肌力矩。在最近的一項屍體研究中，Senavongse和Amis發現，VMO的鬆弛導致髕骨橫向穩定性降低30％。

03急性髕骨不穩定的管理

由於內側髕股關節結構已被破壞，臨床醫生必須縮短這些結構以促進癒合。許多從業者會建議使用拐杖及膝關節支具保護關節，另外通過貼扎縮短內側筋膜組織和MPFL，為破壞的組織提供穩定性，同時通過更正常的步態模式並且可以改善康復的結果。最初將髕骨貼在內側，然後縮短內側視網膜結構，並在內側關節線上形成V形如圖.

腫脹對股四頭肌肌肉活動有不利影響，因此腫脹消除越快，患者的預後越好。軟組織手法的推拿對減少腫脹有效，這反過來有助於膝關節活動度恢復。 特別在傷後48小時內甚至傷後3至4周內，冰敷對於患者來說是有效的。

為了防止髕股關節的進一步不穩定，膝蓋經常會處於屈曲位，所以正常步態中腳跟/腳趾模式丟失，因此，步態訓練必須在康復過程的相當早的時期開始，從而使身體其他區域的壓力最小化。

04復發性髕骨不穩定性的管理

1、穩定壓倒一切。

復發性不穩定的患者常有運動過度，因此髕骨必須穩定。這可以通過使用支具或肌內效貼來執行。對髕骨進行貼扎通常可以確定支架是否有效控制髕骨過度運動。低過敏性膠帶通常放置在剛性運動膠帶下面，為皮膚提供保護層。如果皮膚問題持續存在，可以使用塗層或爐甘石洗劑，Taping the patella has been found to：（i）增加股四頭肌扭矩

（ii）增加負荷膝關節屈曲反應性

（iii）在上下樓梯期間較早的激活VMO（早於VL）.

2、拉伸緊密的軟組織結構

深層外側支持帶結構可能需要拉伸，可以在側臥位下進行。前髖關節結構通常很緊，因為這些人通常有前傾的股骨。這些結構可以在俯臥位的「四字」位置拉伸。

3、肌貼加強肌肉的激活

通常，臀肌不能很好地進行激活，因此患者在負重活動期間表現出股骨的內收和內旋，因此貼臀肌可以改善骨盆的穩定性。該貼扎每周施用一次，持續數周，因為改善的臀部激活相對較快地發生。

05MUSCLE TRAINING 肌肉的訓練

具有髕股關節不穩定性的個體需要對VMO和臀肌組織進行上行訓練以改善髕股關節的動態穩定性。

對於髕股關節，越來越多的證據表明，負重或閉鏈訓練比開鏈訓練更有效。閉合動力鏈運動促進了比開放動力鏈運動更平衡的初始股四頭肌激活。這支持了Escamilla等人的先前發現，他們發現開放動力學鏈運動產生更多的股直肌活動，閉鏈運動產生更多的血管活動。閉合動力學訓練不僅可以同時訓練血管，還可以訓練臀肌和軀幹肌，以控制負重中的肢體位置。

在膝關節屈曲的前30度，髕骨位置由貼扎控制，患者可以通過保持髖關節，膝關節和足部對齊來控制股骨位置。患者雙腳分開寬度同骨盆，面向前方，並且重量在雙腳上均勻分布，或者部分地通過有症狀的肢體分布。指導患者通過擠壓臀部使骨盆，臀部，膝蓋和腳保持向前對齊，而膝蓋緩慢地向外移動30度，然後恢復到完全伸展而不使膝蓋重新絞鎖。VMO再訓練可以在步行姿勢位置進行小範圍的運動和伸展運動，VMO不斷活躍。這個位置模擬了行走站立期間膝蓋的運動。

06日常生活融入功能鍛鍊

髕股關節不穩定不能治癒，但可以通過將鍛鍊方案納入患者的日常生活中來進行治療。練習應該只需要5分鐘，否則患者不太可能繼續進行鍛鍊。患者需要意識到保持膝蓋「健康」重要性，即不穩定性發作的減少，這些運動就像清潔牙齒 一樣是身體保養的重要部分。不超過4次，但最好是3次鍛鍊，應該包括負重臀部訓練，小蹲和前髖關節伸展，不需要任何設備，以便患者可以隨時隨地進行鍛鍊。

怎麼練？

DAILY STRATEGIES每日策略

為了平衡目的，最靠近牆壁腿的膝蓋與牆壁接觸而不是推動牆壁的情況下屈曲60度，腳尖向下。臀部保持在中立位置，使大腿平行。患者的體重被引導通過承重腿的後跟，骨盆略微向後傾斜並且膝蓋稍微彎曲。患者外部旋轉站立患側大腿而不轉動腳，骨盆或肩部。患者應該持續收縮20秒，因此在臀中肌區可以感覺到灼熱。（如左下圖A）以後各圖中以右腿為患肢為例。

圖A—

—圖B

患者可以通過將非承重腿的臀部向90度移動來進行此操作。同樣，膝蓋剛好接觸牆壁以保持平衡，而患者站立時外旋大腿而不移動腳、骨盆或肩膀（如右上圖B）

患者站立在有症狀的腿上，同時伸展並將無症狀的腿外展至45度而不旋轉或傾斜骨盆（下圖C）

圖C

如果患者的平衡性差並且不能進行上述負重鍛鍊，則在患者將臀部和膝蓋抬高至90度並將頂部膝蓋抬離頂部的情況下，更優選側臥位置。膝蓋分開同時保持雙腳在一起（蛤蜊運動）：如下圖D，屬於閉鏈運動。一旦骨盆控制得到改善，就可以實施步態訓練。

圖D

患者需要一些建議：如何站立，如何離開椅子，如何轉動和提升物體以減少日常生活中通過髕股關節的旋轉力。患者應站在腳後跟上，腳稍微向外旋轉，膝蓋應輕輕的放鬆，一條腿的內側一部分應接觸另一條腿（如芭蕾舞中的第三個位置，如下圖 E）。

圖E

維持該位置需要最小的肌肉活動，因此中性區域的控制得到改善，並且髕股關節不穩定的可能性降低。

當離開椅子時，患者的脛骨應直接保留在股骨下方，因為如果脛骨相對於股骨橫向移位，則髕股關節易受損傷。當腳被固定並且身體在固定的腳上轉動時，髕股關節的脆弱性尤其是負重問題，導致股骨相對於脛骨在內部旋轉。患者需要練習轉動整個身體，以便將重量轉移到轉彎方向的最近的腿上，抬起腳後跟的腳跟。雙腳應朝向轉彎方向。所有這些操作都需要定期練習，以便它們變得習慣化，並且髕股關節變得更加強大並且不易受不穩定事件的影響。

醫生簡介

岳松濤 醫學碩士 河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）骨關節病科主治醫師。河南省五一勞動獎章獲得者，河南省醫療技術標兵，鄭州市急救先進工作者。2018年作為客座醫生赴德國交流學習。

地址：鄭州市鄭東新區永平路100號住院部16樓。門診：周四上午18診室。

【來源：骨科小嶽嶽】【感謝河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）鄭州院區 李曉宇 提供幫助】