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來源：飛行GO

報告速讀

2009年8月4日，SATA國際航空公司的空客A320-214，註冊號CS-TKO的客機，執行從里斯本(LPPT)飛往葡萄牙亞速爾群島的蓬塔德爾加達(LPPD)的RZO129航班，預定於18:10起飛，20:25抵達。

機上有7名機組人員(2名飛行員和5名客艙機組人員)和166名乘客，飛機於18：40從里斯本起飛。20：30，飛行員開始向30號跑道執行盲降進近做，準備在蓬塔德爾加達Joao Paulo II國際機場著陸。

20：45，飛機著陸時，發生重著陸，彈跳至12英尺的高度，然後再次接地，導致一起嚴重重著陸事件。

飛機到達停機位後，機組人員和地面支援工程師對飛機進行了目視檢查，重點檢查了起落架狀態，但沒有發現任何異常，於是飛機飛回了里斯本。

DMU列印出的載荷報告，顯示飛機的著陸過載值過高，但現場沒有人能夠解碼。

技術日誌上【飛機記錄本，後文中此符號中短語都為編者所加，其它括弧中為原文釋義】也沒有填入重著陸報告。這架飛機又繼續兩天的航班任務，直到進入「A」檢。根據DMU載荷報告，機務根據AMM 05-51-11【飛機維護手冊】執行了檢查，發現左右翼罩盒下方面板均有損傷。經與飛機製造商諮詢後，又進行了徹底的專項檢查。

本報告由MINISTÉRIO DAS OBRAS PÚBLICAS, TRANSPORTES E COMUNICAÇÕES GPIAA GABINETE DE PREVENÇÃO E INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES COM AERONAVES 2010年12月發布的最終報告英譯版翻譯而來。本文節選報告中部分實用內容，10年後的今天仍具有積極的指導意義，突顯系統知識和製造商推薦程序的重要性。

閱讀本文大約需要15分鐘，非飛行專業讀者對本案如無興趣，歡迎直接留言點贊分享點再看加關注，謝謝。

1. 事實信息

1.1 飛行歷史

SATA國際航空公司的空客A320-214，註冊號為CS-TKO，計劃在2009年8月4日15：05至23：30，在不換組情況下執行RZO124 (PDL/LIS)、RZO129 (LIS/PDL)和RZO128 (PDL/LIS)3個航班。

第一個航段非常順利，並按計劃進行，副駕駛是操縱飛行員(PF)，機長是監視飛行員(PNF)。在第二航段，他們改變了分工，機長成為PF。

在飛行員交流簡令時，決定由誰來駕駛飛機(PF)， PNF將執行輔助任務，如空中/地面通信、收集氣象信息(途中、目的地和備降場)、檢查單的讀取，然而最重要的任務是監視和交叉檢查PF的飛行。

飛行員分工

RZ129航班於當地時間18：40從里斯本國際機場起飛，目的地為亞速爾群島，機上共有7名機組人員(2名飛行員+ 5名客艙機組人員)和166名乘客，起飛重量69.365噸。

飛機於20:12開始下降，到達IAF(NAVPO) 為20:30。稍後，PF接通了兩部自動駕駛(AP)，開始執行RWY30盲降進近。

通過875ft (RA)時，兩部AP斷開，開始人工操縱飛機進近，指引儀處於LOC & G/S模式，自動油門處於SPEED模式。

飛機使用正常著陸形態，著陸重量為63.9噸，進近速度為141kts。A320-214的最大著陸重量是64.5噸。

20：35，飛機第一次接地時發生重著陸，彈跳至12英尺的AGL高度，再次接地時發生嚴重重著陸。

在停機坪，機長向地面支援工程師報告飛機重著陸情況，他們都分析了DMU載荷報告顯示的數據。然而，他們未能達成一致的解釋。

載荷報告顯示兩位數4.86g——顯示的過載數值為VRTA(垂直加速度)，這與二次接地影響直接相關，而維護限制為2.60g。不幸的是，他們無法理解數據【可能是不敢相信】，所以他們懷疑這可能是假信息。

事件發生在晚上，工程部無人值守，他們無法得到必要的幫助來解釋清楚著陸載荷報告信息。

飛行員和機務進行了目視檢查，查找起落架和相關部件的任何損傷，但沒有發現任何異常。這個事件甚至沒有被記錄在技術日誌中。

飛機隨後返回里斯本。在里斯本，機組人員再次口頭向地面工程師報告，請他協助解碼DMU的信息，但也沒有成功。

當晚無法進行解碼，機務決定等待下一個班次，將工作交接給隨後上崗的人員。

由於前面耽擱時間太長，CS-TKO飛機必須為下一次任務做好準備。結果，飛機在起飛時，信息仍沒有被解碼。

隨後的飛行中都未發現異常。在過站短停中，飛行員和機務執行繞機檢查時，都沒有發現任何不對勁的地方。飛機記錄本也沒有記錄任何關於疑似重著陸的報告。

在進入「A」檢前，飛機在事件後又執行了六個航段。

1.2 傷亡

1.3 飛機損傷

左右機翼罩盒下方的面板，受到一些損傷。

這些鑲板上的一些鉚釘鼔了出來。

重著陸時，主起落架輪胎產生了壓縮痕跡。輪接地較輕，因而沒有發現損傷。

在專項檢查中還有其它一些發現，這些發現發布在1.16測試與研究章節。

1.4 其它損傷

沒有其它部位損傷的報告。

1.5 個人信息

1.5.1 機組人員

機組由兩名飛行員組成，參考信息如下:

正如服務報告中提到的，機組人員當日的執勤時間為10小時。兩名飛行員都進行了復訓，並接受了模擬機檢查和航線檢查。

1.5.2 地面輔助工程師

公司地面工程師具有空客A320認證資質。

1.6 飛機信息

1.6.1 一般信息

CS-TKO飛機是A320家族的最新成員，於2009年5月加入公司機隊。它的參考資料如下表所示，它配備了兩個艙段及165個座位。

沒有在飛機記錄本或保留項目中發現失效或限制。

1.6.2 擾流板系統設計與操作

1.6.2.1 描述

空客320飛機在每邊機翼上安裝了5塊擾流板，電動控制，液壓驅動。

為了獲得更高的可靠性，擾流板由三個不同的擾流板升降舵計算機(SEC)控制，並由不同的液壓系統驅動。

它們都可用作地面擾流板；擾流板2、3、4在空中，作為減速板使用。擾流板2至5協助副翼對飛機的進行橫向控制。

當機翼一側上某一個地面擾流板失效時，另一側機翼上的對稱擾流板受抑制。這將避免飛機產生不對稱控制。

1.6.2.2地面擾流控制

當減速板手柄提到預位位置，預位地面擾流器，允許它們自動放出。

根據具體情況，在不同飛行階段，擾流板可被部分或完全放出:

a.中斷起飛階段-擾流板預位時，如果速度超過72kt，一旦兩個推力手柄都處於慢車位時，地面擾流片將自動完全放出。如果擾流板沒有預位，但速度高於72kt，一旦在一台發動機選擇了反推(另一個推力手柄不超過慢車)，地面擾流板將自動完全放出。

b.著陸階段-如果擾流板預位，兩個推力手柄處於慢車位置，一旦兩個起落架在地面，地面擾流板將自動完全放出。如果擾流板沒有預位，兩個起落架已經在地面，一旦在一台發動機選擇了反推（且另一推力手柄在慢車位），地面擾流板將自動完全放出。

如果擾流板預位，兩個推力手柄在或低於慢車位置，或至少一台發動機反推打開，且另一個油門杆低於MCT位，一旦兩個起落架在地面，地面擾流板將自動完全放出。

如果擾流板沒有預位兩個起落架已經在地面，一旦在一台發動機選擇了反推，且另一個油門杆低於MCT位，地面擾流板將自動完全放出。

手冊著陸放出邏輯

c.部分放出——為了緩解飛機的著陸困難【拉飄或彈跳】，當擾流板預位，一個主起落架支柱壓縮時，一旦在一台發動機選擇了反推，且另一個油門杆在慢車位，地面擾流板會部分放出(10°)。這減少了升力，讓另一側主起落架的壓縮，使得擾流板的完全放出。

減速板手柄不在收上位或擾流板預位，且一個主起落架支柱壓縮時，兩個推力手柄在慢車位或慢車位以下；

減速板手柄在收上位但擾流板沒有預位，且一個主起落架支柱壓縮時，一旦在一台發動機選擇了反推，且另一個油門杆在MCT位以下，地面擾流板會部分放出(10°)。

在拉平中推力手柄處置不適當的情況下，為了減小著陸時跳躍的嚴重程度，當地面擾流板預位，兩個主起落架在地面，兩個推力手柄在或者低於CLB位，地面擾流板也會部分放出。

注意：A320IAE發動機構型描述此處有差異。

手冊部分放出邏輯

1.6.2.3 地面擾流板放出控制邏輯

所有這些功能可以在系統邏輯圖中總結如下:

綜上所述，當滿足以下兩個條件時，地面擾流板會放出。

1.地面擾流板預位。「地面擾流板預位」是指:

a.地面擾流板手柄預位且兩個油門杆在慢車位

b.至少選擇一個發動機反推，且另一個不高於慢車。

2.飛機在地面。「飛機在地面」是指:

a.機輪速度大於72kt或

b.兩個主起落架壓縮，無線電高度低於6英尺

注意:(空地邏輯轉換鎖定3秒時間)。

1.7 氣象信息

20:12:23機組收到的氣象資料(METAR)顯示:

LPPD 042000Z – 01009kt 330VAR040 9999 FEW 016 21/15 Q 1020;

LPPD 042030Z – 02008kt 350VAR050 9999 FEW 016 21/15 Q 1020.

在著陸階段，沒有顯著的陣風變化或風切變的報告，但DFDR記錄了著陸期間的風有輕微變化，甚至顯示了5節的順風分量。

風向和風速信息來自於ADIRS。風速，風向顯示是不準確的。當風速大於50kt時，ADIRS的風信息輸出精度為010°或10kt。因此，對於較弱的風，這些信息只能作為一個指示參考。

1.8 導航設備

所有的助航設備在飛機進近時都正常工作。

1.9 通信

與飛機的所有通信都是正常、清楚和明確的。

1.10 機場信息

1.10.1 一般信息

Joao Paulo II - Ponta Delgada/Azores - LPPD坐標:374431N/0254152W(該坐標為RWY12/30和滑行道「F」交叉位置)

RWY30物理特性:

- 跑道道面及尺寸(長×寬)：瀝青；2426米x45米

- QFU - 301

- 坡度:1%

- 機場標高：79米;THR - 57m(內移240m)；接地區62m。

- 指定距離：TORA: 2426米；TODA:2626；ASDA:2426；LDA: 2279m。

- 進近燈光類型：VASIS，兩側各有一個4個燈組組成的PAPI(每組有3個燈)，3度，與盲降下滑台信號合裝。MEHT - 21米。

1.10.2 RWY30 ILS/DME進近

30號跑道配置有DME上支持的盲降系統，在接地點顯示為「零」。由於五邊下面是水面，所以沒有外指點，因而，DME對該進近程序至關重要。

初始進近定位點(IAF)位於距離接地點19NM (DME)的位置，允許從NAVPO加入直接進近程序截獲盲降信號。對於其他方向的進場程序，如反向加入程序，測距12NM (DME)的中間定位點(IF)則應被考慮。

1.11 飛行記錄儀（黑匣子）

飛行數據記錄系統記錄強制參數，由以下部分組成:

- 線性加速度計(LA) -一個三軸加速度計測量飛機沿每一個軸【縱向/橫側/垂直】的加速度;

- 飛行數據接口和管理組件(FDIMU) -從SDACs、DMCs、FWCs、FCDCs、BSCU、DFDR事件觸發按鈕、GND CTL按鈕和時鐘中收集參數;

- 數字式飛行數據記錄器(DFDR) -能儲存最後25小時的數據的防火防震設備;

- 快速存取記錄器(QAR) -一個可選裝的記錄器，存儲與DFDR相同的數據，但更易於維修人員存取數據。

1.11.1 駕駛艙話音記錄器(CVR)

飛機裝備一個霍尼韋爾(Honeywell)固態駕駛艙語音記錄器，部件號PN 980-6022-001，能夠存儲120分鐘的數字音頻和時間信息，附帶有水下定位信標(ULB)。

CVR是一個無限循環的磁碟系統，可以覆蓋之前的記錄，只存儲最後兩小時的數據。重著陸事件後，飛機又飛行了六個航段。因此，該飛行數據記錄器由於記錄的是不相干內容而不能用於調查取證。

1.11.2 飛行數據記錄器(FDR)

CS-TKO DFDR為霍尼韋爾(Honeywell)固態飛行數據記錄器，部件號PN: 980-4700-042。

1.11.3 快速存取記錄器(QAR)

CS-TKO上的QAR是一個達索電子快速存取記錄器，部件號PN: 1374-200-002。

1.11.4 進近和著陸剖面

兩個記錄儀都被取回進行解碼和分析，以重建事件，綜述如下:

Ⅰ. 進近:

該事件中機組在蓬塔德爾加達國際機場執行的儀表進近程序為RWY 30 ILS/DME程序，自動油門處於SPD方式，自動駕駛 1和2處於接通狀態，FD1和FD2 處於G/S和LOC模式。

在20:34:17:

o AP1和2在875英尺時脫開，PF開始手動操縱飛機向RWY30進近；

o 自動油門處於SPD方式；

o FD1和FD2 處於G/S和LOC模式。

此時飛機構型如下:

o 實際著陸重量為63.9噸；

o CG是30. 4%；

o 縫/襟翼處於形態全(27°/35°)，油門杆處於「CLB」槽口，地面擾流板處於預位狀態；

o 縱向和橫向軸上的側杆輸入，以及飛機三軸加速度計記錄顯示不存在亂流情況；o沒有下滑道偏差記錄；

o 也沒有顯著的航向道偏差記錄；

o 進近速度 141kt(飛行員面板選擇)。

• 在20:34:50 450英尺(RA)至20:35:07-25 35英尺之間【除非特別說明，下文中高度都為RA】

記錄有以下信息:

20:34:50至0:35:02 :

o 進近初始姿態開始為+2.5度，然後變成+2度；

o 隨後一個低頭指令導致姿態降到+1.41度；

o 垂直加速度穩定在1g左右;

o 垂直速度在710英尺/分鐘到850英尺/分鐘之間波動;

在20:35:02:

當通過220英尺下降到90英尺時，記錄到一個突然的高度損失。然而，下降速度保持穩定在800英尺/分鐘(這個突然的高度下降是由於RWY 30跑道入口前地形剖面的突然上升)。

• 20:35:07-25 (35 ft RA)至20:35:10

o 機組在35ft RA處開始拉平，PF側杆杆量12.5度，俯仰姿態由1.41度上仰至7.03度，下降速率減小至752ft/min。速度由139.8kt降至134kt;

o 垂直加速度增加到1.27g。

o 油門杆直至接地都未收至慢車。

• 從20:35:09到20:35:14

Ⅱ. 第一次接地

在25:35:09:

o飛機兩個主起落架同時接地，此時地速為141kt，垂直速度12.5ft/s（752ft/min），姿態為7.03°；

o 垂直加速度為+2.13g；

o 油門杆在CLB位，A/THR仍然處於接通方式；

o 沒有地面擾流板伸出。

Ⅲ. 彈跳

在20:35:11：

飛機在跑道上彈跳，PF[用側杆]發出抬頭指令，俯仰姿態保持在+7度;

在20:35:12：

o 在彈跳過程中，PF發出了一些交替的抬頭/低頭輸入，姿態變為了+3.7度;

o 當速度降低時，由於自動油門接通，兩台發動機開始自動增加推力;

在20:35:13:

o 飛機反彈至12英尺RA;

o PF輸入全行程的抬頭指令和姿態開始再次增加。

在20:35:13.5:

o 油門杆被設置在慢車卡位，這個動作導致自動油門脫開，推力減小；

o 同時，地面擾流板放出，阻力增加，導致飛機向地面方向的垂直加速度增加。

在20:35:14:

o 在整個彈跳過程中，方向舵踏板保持有5秒左右的輸入。

• 從20:35:14到20:35:17

IV. 第二次接地

在20:35:14.5:

o 飛機兩個主起落架上幾乎同時再次接地，此時地速138kt；

o 垂直加速度達到峰值為+4.86g。

在20:35:16.5:

o PF先發出了低頭指令[抵消擾流板放出的抬頭力矩]，直到姿態+4.5度，然後開始降低；

o此過程中，油門杆都短暫從慢車卡位移出。

• 從20:35:17到20:35:22

V. 前起落架接地和減速

在20:35:17：

主起落架接地後2.5秒，前起落架接地較輕(垂直加速度為1.6g)；

在20:35:18.5:

反推拉倒最大(油門杆在-20°)和剎車介入。

1.12 碰撞和殘骸信息

不適用。

1.13 醫療及病理信息

不適用。

1.14 消防

不適用。

1.15 倖存者

所有人都坐在座位上，系好了安全帶，衝擊力被起落架支柱吸收了，飛機上的乘客沒有提出申訴。

由於事故的特點，不需要任何機場應急和救援手段的介入。

1.16 試驗和研究

1.16.1 飛機專項檢查

按照維修計劃，飛機進入6號機庫進行「A」檢。

根據載荷報告信息,開展了一個根據AMM-05-51-11的專項檢查——「重/超重著陸檢查」。在此項檢查中，左右翼罩盒下側面板被發現受損。另外，輪胎痕跡表明，它們遭受了巨大的壓縮。

經與製造商聯繫，獲批了一項特殊的檢查計劃，此項檢查包含所有的飛機結構，從機頭到機尾，從翼尖到翼尖，甚至包括發動機和APU。前起落架沒有承受太大的壓力，被認為不需要檢查。運營人按下表報告了此項檢查結果:

由於複雜性和要求特殊的工具，主起落架檢查沒有在機庫進行，決定直接更換新的主起落架，並將替換下的部件送到製造商(Goodrich)進行進一步測試。

檢查和維修工作完成後，地面測試後，11月30日進行了一次試飛，飛機重新適航。

1.16.2 類似的事件

在空客系列飛機上，發現曾發生的幾次重著陸事件都有一個共同的因素(地面擾流板在著陸時彈跳後放出)。此隱患不僅存在於A320系列上，也存在A330和A340系列上。

1.17 組織與管理

1.17.1 飛行操作

略

1.17.2 機組人員培訓

略

1.17.3 維護組織

略

1.18 附加信息

1.18.1 AMM -飛機維護手冊

320飛機維護手冊(AMM), 05-51-11-200-004，重著陸後檢查,定義：

(1)重著陸：低於其最大著陸重量(MLW)時，接地時飛機重心(CG)處的垂直加速度≥2.6 g和＜2.86 g，等效於垂直速度

10ft/s (600ft/s)≤VS＜14ft/s（840ft/m）。

(2)嚴重重著陸:低於最大著陸重量(MLW)時，飛機重心處的垂直加速度(VERTG)≥2.86 g，等效於垂直速度(V/S)≥14英尺/秒。

然而，該手冊指出，一旦懷疑發生重著陸，機組人員就應該有義務報告。當然，根據DMU載荷報告或FDRs判別重著陸等級，確定衝擊參數值是機務人員的責任。在本次事件中，不能由DMU或DFDR確認衝擊參數，必須遵循嚴重重著陸/超重著陸檢查程序。

1.18.2 操作程序

1.18.2.1 飛行操作

Ⅰ. 一般信息

公司政策是遵循製造商推薦的程序，如FCOM和標準操作程序(SOP)，第3.03.00章，因為從技術和操作的角度來看，這些程序是最實用的。

Ⅱ. 標準著陸技術

FCOM指出，對於標準的著陸動作，「飛機在進近時穩定條件下，在大約30英尺的高度進行拉平」，「油門杆必須處於慢車」。

提醒飛行員注意以下幾點:

a.「人工著陸時，在20英尺時(RA)處觸發「RETARD」喊話，提醒飛行員收油門」(慢車卡位);

b.另外通過一個注釋，再次提醒飛行員，「如果一個或兩個推力槓桿保持在慢車卡位之上，則地面擾流板的放出被抑制」。

Ⅲ. 輔助技術

同一本手冊(FCOM)，第3.04.27章-補充技術-飛行操縱-「著陸時彈跳」段落，我們標出了重要的部分:

「(……)在高彈跳的情況下，應保持俯仰姿態並開始復飛。只有在安全建立好復飛後，才能收一檔襟翼和起落架。在這種情況下，不要試圖通過增加姿態使二次接地更柔和。

在高彈跳的情況下，應保持俯仰姿態並開始復飛。在復飛時不要試圖避免二次接地。如果出現二次接地，只要保持了俯仰姿態，那麼二次接地就會柔和，而不至於損壞飛機。

只有在安全建立好復飛後，才能收一檔襟翼和起落架。高彈跳之後不應嘗試著陸，因為可能需要增加推力來使二次接地不至於過重，而且剩下的跑道長度也可能不足以停住飛機。

FCTM對應描述

注意:FCOM和FCTM都沒有提供合適的信息以區分「高彈跳」和「低彈跳」。

Ⅳ. 自動化的使用

空客政策是儘可能多地使用自動化。【金科玉律第2條：始終使用合理程度的自動化】

根據FCOM 3.04.70 P 2，飛行員進近過程中可使用自動油門，以準備進行可能需要的剖面修正和更精確的速度控制。

Ⅴ. FCTM—飛行機組訓練手冊【已更名為飛行機組技術手冊】

在飛行機組訓練手冊(FCTM NO-160, 2008年7月08版)第2/12頁中，空客公司指明:「在20英尺時，『收油門』自動喊話是提醒飛行員將油門杆收至慢車。這是一種提醒，而不是命令。飛行員需在合適時機將收回油門杆時，例如，如果短五邊過高或速度過快，飛行員需提前收回油門杆[…]」:

在隨後的修訂(2009年6月24日)中，空客引入了一些關於在拉平階段俯仰和推力控制的更多考量因素，即下圖中紅色標示部分：「...機組必須確保最晚在接地時所有的推力手柄都在慢車卡位，以保證接地時地面擾流板放出」。

FCTM不是操作手冊(嚴格意義上來說)，主要用於培訓目的【這是該手冊早前的定義】。SATA作為主要運營商，有兩個培訓航季(春季/秋季)。因此，整個機隊都沒有意識到這一變化的重要性(發生在事件前不到兩個月)，因而仍然堅持以前的版本建議【當下又有多少飛行員理解並執行該項建議】。

在11 至12頁，FCTM描述著陸彈跳說，「在著陸彈跳,飛行員可能會增加俯仰姿態,以確保第二次接地柔和」，「在高彈跳的情況下，應保持俯仰姿態並開始復飛。在復飛時不要試圖避免二次接地。如果出現二次接地，只要保持了俯仰姿態，那麼二次接地就會柔和而不至於損壞飛機...高彈跳之後不應嘗試著陸，因為可能需要增加推力來使二次接地不至於過重，而且剩下的跑道長度也可能不足以停住飛機。」

這些通知和其他一些提醒出現在幾個飛行機組操作通告中。它們意在引起飛行員的注意，提倡穩定進近的重要性，正常的和適度的拉平性能，以及接地時油門杆需收至慢車。

在所有情況下，接地前要將油門杆收至慢車，前面已給出原因：為了在「接地時地面擾流板放出」。但是沒有任何地方提到，彈跳後，如果油門杆收至慢車時機正好在空地轉換3秒的記憶時間內，地面擾流板將在空中放出。

1.18.2.2 空客程序

基於對多起重著陸事件中的發現，空客通過FOBN發布了多次關於著陸時的操作建議，意在引起飛行員的注意。正如上文在FCOM和FCTM中已標出的部分：需在接地前將油門杆收至慢車，以在主起落架壓縮時立即放出地面擾流板。參看FOBN FLT－OPS－LAND－SEQ09（「著陸技術：彈跳改出－終止著陸」）【以上內容現已列入FCTM手冊正式章節】

然而，彈跳事件仍持續發生，因為著陸時油門杆大於慢車狀態，導致在第二次接地時重著陸。「飛行到地面階段轉換邏輯記憶3秒」的特性，連同機輪旋轉條件，允許飛機在空中時地面擾流板放出。因此，當油門杆被收至慢車卡位，導致升力減小，從而使飛機垂直方向上有加速向下的加速度。

為了將這一後果最小化，空客已在A330和A340上引入一種改型，但沒有在CS-TKO事件發生時將其應用於A320系列。因此，空客決定對A320 擾流板升降舵計算機（SEC）進行修正。

因而，和泰雷茲公司一起，根據2010年7月1日發布的服務通告（SB） Nr A320-27-1198，一些修改被應用於SEC計算機。

新SEC軟體標準的目標是:

o 提高A320地面擾流板在減速板和/或油門杆不合適的狀態下著陸時的可靠性；

o 改善升力卸載功能(PLD)激活的條件，減少彈跳後重著陸的發生;

o 改善反推開鎖邏輯，使之對無線電高度表反應更穩健（魯棒性）。

總的來說，這次對「SEC 120」的修正，只要探測到接地，即便油門杆不在正確位置（沒有收至慢車），也將允許地面擾流板的部分放出（10°）。【正如前文引用新版手冊內容】

1.18.2.3 操作程序

事件發生前，DCA/SE(運營商適航和工程服務部)實施了有效的維護程序(PM16)。因此，如果有飛行員報告A320飛機重著陸或超重著陸，地面工程師應該採取適當的行動。當然，PM16不能取代AMM 05-51-11-200-004程序。在維護手冊中，他們可以找到一個關於嚴重重著陸定義，以及應該採取什麼適當的行動。然而，在該手冊中也沒有解釋DMU載荷報告讀數方面的參考資料。

在CS-TKO事件之後，該部門決定改進PM文檔，並以該事件載荷報告條為例，向所有公司地面助理工程師進行了一次研討會，以使他們更便利地為以後類似事件做好準備。

進一步GPIAA的初步報告，SATA公司的飛行員都參加了預防和著陸彈跳恢復訓練。

1.19 調查技術

本次調查沒有使用特別的調查技術。所有證據均來自正式文件和專門的檢查進度報告。

2. 分析

2.1 人為因素【本段內容較重複，因略】

2.1.1 飛行員資質

略

2.1.2 地面工程師

略

2.2 天氣狀況

略

2.3 飛機狀況

略

2.4 事件分析

2.4.1 進近和著陸剖面

對DFDR數據的分析重現了進近和著陸過程:

CS-TKO在蓬塔德爾加達國際機場機場向RWY 30盲降進近。通過875英尺時，PF脫開了自動駕駛儀，開始人工操縱，為了更平穩地進行推力管理和速度控制，自動油門一直處於接通狀態。機組按SOP執行進近程序。

在整個進近過程中，正如機場實況(20:30)顯示，飛機受到中等風速的影響。

在五邊，飛機遇到030/13kt(圖中紅色部分)的右側風。飛機當時航向為306度(圖中藍色部分)；RWY 30 QFU （301度）用綠色表示:

就在拉平前，由於低頭指令輸入，飛機姿態減小(1.41度)。

在35英尺RA開始拉平，此時下降速度800ft/m，指示空速139.8kt。

PF隨後將俯仰由1.41度增加到7.03度，速度降低至134kt，垂直加速度增至1.27g。

從拉平直到飛機接地，油門杆沒有收至慢車卡位。

第一次接地為兩個主起落架輪胎同時接地，姿態+7.03度，752ft/m，地速141節，垂直加速度+2.13g。

油門杆仍然設置在CLB卡槽上，從而抑制了地面擾流板的放出。

飛機彈跳至12英尺的高度。基於速度降低，由於自動油門在接通狀態，自動指令推力開始增加，以達到選擇的速度，增加了飛機的能量。

在5秒鐘的彈跳期間(飛機飛行了大約360米)，油門杆被拉到慢車卡位，導致自動油門脫開。在3秒起落架壓縮記憶周期內，機輪滾轉速度超過72kt，SEC指令地面擾流板完全展開。

擾流板的伸出導致升力減小，飛機第二次接地，致使發生嚴重重著陸事件，垂直加速度為+4.86g。前起落架隨後柔和接地，最大反推工作，差動剎車和方向舵輸入，飛機保持在跑道中線滑跑。

2.4.2 自動化設備的使用

空客的政策是儘可能多地使用自動化。在進近過程中，駕駛員應保持自動推力處於工作狀態，直到他/她將油門杆收到慢車狀態落地為止；在必要時，在他/她收到「油門杆慢車」喊話之前，當飛行員不再需要自動推力時，就應該採取這一行動(FCOM 3.04.70 P2)。

與推薦的程序相反，該事件中油門杆直到接地仍保持在CLB位，自動油門仍然有效，地面擾流板的放出被抑制。

2.4.3 著陸技術（拉平、重著陸及高彈跳程序）

在正常的著陸操作中，如果飛機在進近階段穩定，空中客車在FCOM -機組人員操作手冊和FCTM -機組人員訓練手冊中建議採取以下步驟：

1.拉平前下降率必須得到控制- (FCTM，正常操作著陸)。

PF在進近過程中遵守了SOP，在五邊進近到會使飛機產生過度反應（亂流和高度錯誤）的高障礙物前斷開了自動駕駛儀，但他保持了自動油門接通以便更平穩的推力管理和速度控制。

2.拉平必須在30英尺開始，此高度視能直接影響拉平的因素而定，如重量、下降率、風的變化等，以避免拉平過低。

拉平在35英尺(RA)處開始，略早於建議的30英尺(RA)高度，可能是為了降低下降率(752英尺/分鐘)，但這一行動並未有效降低垂直速度，造成第一次接地時發生重著陸。

3.根據需要，飛行員可決定收油門時機，但不能晚於接地，需要注意的是:

a.在標準著陸條件下，20英尺(RA)時，「收油門」自動喊話將提醒飛行員，他/她應該將推力手柄收至慢車位置，以確保著陸時地面擾流板的放出。這個喊話是一種提醒，而不是指令;(RZO A318/A319/A320/ A321機隊NO-160 P1/2 e 2/2 FCTM 08 JUL 08)。

b.如果一個或兩個油門杆在慢車以上，地面擾流板的放出將被抑制。

在20英尺RA時，油門杆仍然慢車卡位以上。下降率為752ft/m，垂直加速度為+2.13g，致使飛機彈跳至12ft 離地高度。

4.在高彈跳的情況下，必須進行復飛……在高彈跳後不應立即嘗試著陸……，因為剩餘的跑道長度可能不足以讓飛機停下來。(RZO ALL FCOM 3.04.27 P5)。

未遵照推薦的程序，飛行員決定調整下降航跡，試圖控制飛機在剩餘跑道上完成著陸。

第二次著陸，飛行員試圖控制住飛機姿態，卻沒有意識到擾流板的放出和收油門至慢車的後果，以為飛機能柔和接地。當他將油門收至慢車，地面擾流板放出後，升力減小，垂直速度增加，飛機在比第一次接地承受更大過載的情況下被拽到跑道上，垂直加速度為4.86g。

2.5 擾流板工作邏輯

2.5.1 接地時擾流板未放出

當飛機著陸時，減速板手柄在「預位」位置（觸發條件），允許SEC及時將擾流板放出。

接地時，兩個主起落架支柱都被壓縮（觸發條件），緊接著是機輪旋轉(條件)，這加強了條件。

地面擾流板沒有放出，因為油門杆設置在「CLB」，條件沒有達到，因此條件不足以閉合控制環路，擾流板放出被抑制。

即使主起落架被壓縮，由於油門杆不在所需位置，擾流板也未部分放出。

2.5.2 飛行中擾流板自動放出

由於彈跳後速度減小，自動油門接通（CLB），發動機推力開始增加，以彌補速度損失。飛行員希望完成著陸，於是選擇將油門杆收回至慢車位置。

這個動作，不僅脫開了自動油門，且在3秒主起落架壓縮記憶周期內，主起落架機輪正以72kt的速度滾動，導致SEC指令充分擴展地面擾流板。

飛機離跑道12英尺高，擾流板的放出導致升力減小，迫使飛機以4.86g的垂直加速度撞向地面。

事實上，通過FCOM 1.27.10 邏輯圖可得知，即便不在接地狀態以及油門杆這時不收至慢車，飛機彈跳後，再收油門至慢車，地面擾流板放出的必要條件也是可能可以滿足的。

o 飛機接地時擾流板預位，滿足條件;

o 著陸時主起落架支柱均被壓縮，條件記憶3秒;兩個主起落架機輪開始轉動，速度達到72kt，條件為條件提供備用信號;

o 當飛行員將油門杆收至慢車，條件與條件一起，為系統指令地面擾流板在空中放出提供了必要的信號。

2.6 空客程序

2.6.1 事件發生前的有效程序

地面擾流板用於減少機翼產生的升力，並將飛機的重量轉移到起落架上，以提供更有效的制動作用。地面擾流板可以被自動或手動放出。

它們的自動放出必須滿足一些條件，即：

o 系統被預位;

o 飛機在地面上;

o 油門杆位置。

這些條件是根據前文所示的邏輯原理得到的。

SEC收到所有這些信號，並發出擾流板作動筒工作的指令。

地面擾流板未放出或未適時放出與幾起著陸距離增加和重著陸的事件高度關聯，而不合適的油門杆位置及未預位擾流板此類事件頻繁發生的重要因素。

在這些案例中，由於不恰當的油門杆位置，地面擾流板未及時放出，隨後飛機騰空時又展開，從而導致了硬著陸(圖摘自空中客車安全雜誌，2010年2月9日)。

2.6.2 程序發展(SB Nr A320-27-1198)

根據本報告中事件以及之前記錄在案的A320系列的其它類似事件，空客開始考慮改變地面擾流板放出邏輯的必要性，這种放出邏輯已率先在A330和A340系列機型上實現了。

SEC 120將採用新的「地面擾流器放出邏輯」，將有效降低彈跳高度及限制垂直加速度，從而防止嚴重重著陸的發生。

因此,空客希望：即便減速板手柄不在收回位和油門杆在高於慢車位，地面擾流板也能自動放出，實現減少飛機衝出跑道事件的目的；即便兩個油門杆仍銜接在自動油門，地面擾流板在接地時能提供PLD（Partial Lift Dumping）功能，以減少重著陸時彈跳的高度和頻次。

如果當時新的PLD邏輯已經在CS-TKO上實現，那麼這次事件的彈跳高度將會顯著降低，而在第二次接地時的衝擊將會顯著減輕(空客驗證數據，大約為+1.7g，而不是實際發生的+4.86g)。

3. 結論

3.1發現

1.兩名飛行員都持有有效執照和體檢合格證，資質符合法規和公司要求；

2.它們接受了適當的訓練，執勤時間和休息時間符合國家法律；

3.兩名飛行員同樣都有相當豐富的飛行經歷（大約4600飛行小時）；

4.機長是PF，在CS－TKO類似機型上已有1206：10的飛行經歷；

5.副駕駛為PNF，在A320系列飛機上已有2200：00的飛行經歷；

6.機長根據職責，已向地面工程師報告重著陸事件，但是他將事件沒有填入飛機記錄本，已致後續機組不知曉該事件的發生，或讓維護工作無法繼續開展；

7.飛機出廠與事件發生的同一年，已飛行533：58小時，具有INAC發出的適航證書，日常維護符合空客公司要求；

8.沒有證據顯示動力系統存在問題，或是結構失效及其它限制了飛行運行的因素；

9.CS－TKO按規定放行時具有合適的重量和重心配置，沒有超過最大著陸重量，因而飛機貨物或裝載不是致使該事件的因素；

10.空客FCOM和FCTM推薦的著陸技術沒有被遵守；

11.飛機重著陸後，彈跳至12英尺離地高度，騰空5秒，再次接地前又飛行了360米；

12.第二次接地垂直加速度為4.86g，被歸類為嚴重重著陸；

13.著陸時所經歷的過大垂直載荷超過了飛機設計值，導致「左右機翼罩盒下面板」損傷以及CS-TKO檢查狀態報告中被認為不重要的其他小損傷。

14.飛機地面協助工程師資質符合，但他們沒有執行製造商規定的AMM 05-51-11-200-004程序，無法正確解讀載荷報告數據;

15.運營商為所有地面工程師提供了一個前瞻性的計劃，以識別重著陸/嚴重重著陸和超重著陸，並對解讀載荷報告數據進行額外的監督和培訓。

16.飛行員還參加了從著陸後彈跳中恢復的模擬機補充訓練；

17.在進近和著陸過程中，大氣環境在飛機性能和機組人員能力範圍內的；著陸時沒有風切變的跡象。所以，天氣狀況並不是致使這次事件的因素。

3.2 可能的原因

GPIAA調查小組確定，此次事故的可能原因為飛機在劇烈彈跳(12英尺AGL)過程中，地面擾流板在飛行中放出致使飛機失去升力，造成了明顯的垂直加速度(4.86g)，造成重著陸事件。

造成這次事故的原因是:

•接地前，拉平時杆量不足以減小飛機下降率，直接導致第一次重著陸；

•油門杆接地前未收至慢車；

•在12英尺高的高彈跳中，機組人員決定繼續著陸，沒有執行復飛程序。

4. 安全建議

考慮到:

a.空客已經在A330和A340飛機上進行了地面擾流板邏輯修改，也將在A320系列飛機上引入，以減少彈跳後果，因而是在製造商SB Nr A320-27-1198生效期間，調查小組沒有提出任何建議；

b.運營商已經為所有地面工程師提供未來面臨硬著陸的情況下檢查飛機的要求和指引，提高他們解讀DMU載荷報告的能力，以及讓飛行員參加了從著陸彈跳中恢復的模擬機補充訓練，因而調查小組不再提出其他建議。

來源：飛行GO

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