本文來源：每日經濟新聞、經濟觀察網、安徽省醫療保障局
11月30日，經濟觀察網刊發《安徽一患者家屬查出三甲醫院超收10萬醫療費調查顯示超收21萬》一文，報道稱有一位患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫院重症監護病房（ICU）治療了117天，醫保結算了75.9萬元，患者自費21.9萬元。因懷疑醫療費用偏高，患者家屬以統計模型方式查出，蕪湖市第二人民醫院涉嫌存在虛構醫藥服務項目、超量開藥、重複收費、串換藥品、將不屬於醫保範圍的醫藥費用納入醫保等違法違規使用醫保基金的行為。2023年7月，這位患者家屬基於統計模型分析出的結果向國家醫保局舉報。
12月3日，這一事件有了官方最新回應。經查，蕪湖市第二人民醫院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重複收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫保基金18.70萬元。
此外，有報道稱，蕪湖市第二人民醫院的相關責任人已被處理。
博士運用統計模型方式
查出醫院超收醫療費
根據經濟觀察網記者報道，舉報人是一名科研工作者，法學博士，同時也接受過一點經濟學訓練。在蕪湖市第二人民醫院（以下簡稱「蕪湖二院」）住院治療的是其爸爸。
當時，舉報人的父親在醫院住院了117天，經歷三次開顱手術，一直在醫院ICU治療，絕大部分時間處於深度昏迷狀態，家人無法陪護，也無法看到。
最開始發現不對是在查看每天的住院明細上，發現開了很多沒用過的項目，比如看到有血透監測的收費條目，但詢問醫生說當天沒有血透。
最後出院的時候，發現胰島素的總用量竟然高達138支，平均下來每天要用1.18支胰島素，這明顯與常識不符。
於是該博士於父親出院後複印並封存了全部病歷資料。決定利用統計軟體核查費用。其將明細單和「住院一日清」上的信息一一錄入Excel中，在Excel里，對每項治療項目按照日期排序，做成了一個面板數據，先試著截取一段時間的治療項目，利用統計軟體來分析每個項目的變化趨勢，重點關註上升快、波動大的時段和項目。
通過趨勢圖，可以迅速發現波動異常的治療項目及關聯項目，都不用做回歸分析。其中，波動比較大的項目有血透、抗生素等。
圖：自述人起初使用Excel試繪的變化圖
定位到波動異常的治療項目後，再仔細對比醫囑、護理記錄、費用清單三項資料記載的數量，很快便發現了其中不合理之處。
1.涉嫌虛構血透監測時間
《費用明細清單》上顯示血透監測的總時間是697.5小時，而連續性血液凈化時間則為433小時，只有做血液凈化時才需要做血透監測，其父親血透監測時間竟然是連續性血液凈化時間的1.6倍之多，多出的費用為10580元。
2.涉嫌虛構患者接受運動療法
隨後博士又單獨核查了單價高、收費大的項目和藥品。
發現也存在虛構營養劑次數、串換藥品等現象。比如，在沒和家屬商量的前提下，使用價格昂貴的抗生素（1998元/支）等。
最後，該博士花了兩個多月時間。預估蕪湖二院和醫務人員騙取、違規使用醫保基金95861.93-103681.93元。
官方通報：涉及違規醫療總費用21.82萬
2023年7月，博士將基於統計模型分析出的結果向國家醫保局舉報。治療了117天，醫保結算了75.9萬元，患者自費21.9萬元。12月3日，這一事件有了官方最新回應。經查，蕪湖市第二人民醫院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重複收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫保基金18.70萬元。
安徽省醫療保障局通報顯示，在接到楊某某信訪舉報件後，醫保局對此高度重視，在做好數據篩查分析基礎上，於8月8日與蕪湖市醫保局組成20餘人的省市聯合檢查組進駐該院，對舉報人父親住院期間醫院收費和醫保報銷情況進行全面核查。通過病歷核查、現場詢問及數據比對等方式，核查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。
圖片來源：安徽省醫療保障局微信公眾號截圖
為維護醫保基金安全，保護患者合法權益，根據該院與蕪湖市醫保部門簽訂的定點醫療機構醫保服務協議，蕪湖市醫保局先行按協議進行了處理：一是全額追回違規使用的醫保基金，並按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫院有關負責人，責令其立即整改；三是分別移交公安、衛健部門進一步核查處理。
通報顯示，目前，以上各項處理措施均已完成。同時，蕪湖市醫保局已按照《醫療保障基金使用監督管理條例》，啟動行政處罰程序。在對舉報問題開展核查的同時，省市聯合檢查組舉一反三，對該院2022年4月1日—2023年5月31日醫保基金使用情況進行了全面延伸檢查，目前正在進一步核實，後續將按程序依法依規嚴肅處理。
根據大皖新聞12月3日午後的報道，在安徽省醫療保障局對蕪湖市第二人民醫院違規使用醫保基金的情況進行通報後，其從蕪湖市醫療保障局了解到，蕪湖市第二人民醫院的相關責任人已被處理：蕪湖市第二人民醫院已對涉事的護士長作記過處分並停職檢查，對負有管理責任的重症醫學科主任警告處分，對負有監管責任的院醫保辦主任警告處分並調整職務。
官網信息顯示，蕪湖市第二人民醫院始建於1953年，是蕪湖市人民政府創辦的第一所綜合性醫院，目前已發展成為一所集醫療、教學、科研、預防、保健、康復為一體的三級甲等綜合性醫院。
這是一起典型的「醫護工作者、醫院」兩方「勾結」騙取醫保資金的案件，蕪湖市第二人民醫院的案件比其他違規使用醫保基金案件的特別之處在於，截至目前，它僅涉及一位患者，且由患者家屬以統計模型方式查出，並由醫保部門確認。
根據經濟觀察網後續對患者家屬的跟蹤報道，其之所以能夠發現醫院騙保行為，很大程度上要歸功於這位患者家屬本身是科研工作者、法學博士，同時也接受過一點經濟學訓練。此外，這位患者家屬的姑媽還是位老會計，每次往醫院帳上交費後都會詳細登記每筆款項。如果當事人只是一名普通患者，要想從繁複的收費項目中發現蕪湖市第二人民醫院騙保的「蛛絲馬跡」，必然是難上加難。
對於以上情況，蕪湖市醫保局相關工作人員表示，具體情況以通報內容為準，後續將按程序依法依規嚴肅處理。