小編導讀
目前，痛風發病率呈逐年上升的趨勢，發病年齡也越來越年輕化，痛風已成為了一個影響人們身心健康的不容忽視的問題。痛風，病名中有「痛」一字，我們不難猜到痛風的主要臨床表現有「疼痛」一項，而且是劇痛，發作起來真的讓人難以忍受。治療痛風，這個經方的效果看得見。
西醫學認為，痛風最重要的生化基礎是高尿酸血症。急性發病患者大多與飲食相關，常在進食海鮮、動物內臟或者飲酒後發生，或者是勞累，劇烈運動後發作。中醫學認為，痛風當屬於痹病範疇。何以謂痹？《說文》曰：「痹，濕病也。」《素問·痹論》曰：「風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。」「痹在於骨則重，在於脈則血凝而不流，在於筋則屈不伸，在於肉則不仁，在於皮則寒。」
余根據多年臨證觀察，並結合門診大量臨床實踐，提出痛風之病機特點如下。
1.濕邪為基礎
痛風患者多病程長，病情反覆發作，受累關節、肌肉常麻木重著腫脹，且舌質偏淡，苔白厚膩，正合濕性重著黏膩難去之特點，故濕邪為痛風發病之基礎。
2.寒邪為關鍵
痛風發作時常關節疼痛難忍，且固定不移，與寒主收引、其性凝滯之特點相合，故寒邪為發病之關鍵。
3.風邪為誘因
臨床上，痛風患者常因天氣變化或受風而發，且關節疼痛常有遊走的特點，時而這個關節疼痛，時而其他關節又疼痛，正合風邪善行而數變之特點，故風邪為發病之誘因。
根據對痛風病機之分析，余在臨床提出治療痛風當以桂枝芍藥知母湯為基礎方。《金匱要略·中風歷節病脈證並治》曰：「諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。」
桂枝芍藥知母湯的配伍特點如下。
（1）祛濕三焦分治：方中麻黃、生薑發表祛上濕而宣痹，白朮健脾祛中濕而除痹，知母利下水而消腫。
（2）止痛溫通為主：中醫學認為，不通則通，通則不痛。痹病之痛乃是由於風寒濕邪痹阻經絡，氣血不通而致，那麼何以為通呢？氣血之通賴之以溫，氣血得溫則行，得寒則凝，故痹病止痛當以溫通為主，方中桂枝溫經通絡，附子溫陽除痹，即是此意。
（3）祛因防風有功：根據病機分析可知，風邪為痛風發病之誘因，風邪善行於周身，呈骨節遊走性疼痛。方中防風祛風勝濕，《神農本草經》認為，防風主「風行周身，骨節疼痹」。
（4）緩急芍甘必用：中醫學認為，諸病之規律：初病在氣，久病在血。痛風多呈慢性，且反覆發作，故必有血閉而不行，即血痹也。《神農本草經》認為，芍藥可除血痹。心主血，肝藏血，芍藥秉木風而治肝，秉火氣而治心，故除血痹。
【驗案賞析】
張某，男，49歲，2018年3月10日初診。
主訴：左踝關節腫痛10餘天。
病史：患者痛風多年，之前進食海鮮、飲酒較多，每年體檢尿酸均超標明顯。曾因右踝關節腫痛四處求醫，但未果，後自行緩解，現轉為左踝關節腫痛，已戒海鮮及飲酒。經單位同事介紹前來就診，刻下症：疲倦乏力，痛苦面容，左踝關節腫痛微熱，按之沒指痛甚，口乾夜甚，無口苦，大便2～3日1次，質軟，小便短赤，怕冷怕風，腰酸痛，因疼痛而納眠差。舌質淡，苔白膩，脈弦細。
輔助檢查：2017年3月6日外院門診查尿酸示680μmol/L。
辨證：太陽、太陰、少陰合病夾熱。
治則：祛風除濕，溫通止痛，兼以清熱。
方藥：桂枝芍藥知母湯合四妙散加味。
麻黃10g，桂枝20g，知母30g，白芍15g，防風15g，生石膏40g，懷牛膝30g，生薑5片，獨活15g，制附子15g，炒蒼朮20g，桑寄生30g，細辛10g，薏苡仁30g，羌活15g，黃柏15g，炙甘草10g。
3劑，水煎兩遍，每遍都是大火煮開改小火煮1小時以上去上沫，將兩遍所煮藥水倒一起混勻，1日之內當茶飲。
二診：服上方3劑，患者左踝關節腫脹消失，疼痛亦明顯好轉，腰酸痛緩解，怕風怕冷已解除，口乾明顯改善，小便淡黃無熱感，患者感激不盡。遂調整處方，知母減為15g，石膏減為20g，余藥不變，囑繼服7劑。
三診：患者精神可，無乏力，自訴諸症皆除，甚為感謝。為防止患者復發，遂調整處方如下。
麻黃5g，桂枝10g，知母15g，白芍10g，防風10g，生石膏15g，懷牛膝30g，生薑3片，獨活10g，制附子10g，炒蒼朮15g，桑寄生15g，生薏苡仁30g，炙甘草10g。
14劑，水煎當茶飲。
四診：患者訴無不適，複查尿酸示368μmol/L。
按：患者疲倦乏力，左踝關節腫痛，按之沒指痛甚，怕冷怕風，辨證屬風寒濕痹之桂枝芍藥知母湯方證；患者口乾夜甚，小便短赤，辨證屬陽明病之石膏藥證；患者左踝關節腫痛微熱，辨證屬四妙散方證。患者腰酸痛，加懷牛膝；患者痹病痛甚，加細辛。方證、藥證相合，故取效捷。
個人心得
1.消腫莫若知母
世醫皆知知母滋陰清熱，而知其利水消腫者無幾，《神農本草經》言知母主治肢體浮腫下水。以其苦寒滑利之性，療熱性關節腫大。正如陳修園曰：「《金匱》有桂枝芍藥知母湯，治肢體疼痛，身體尪羸、腳腫如脫。可知長沙諸方，皆從《本經》來也。」
2.療痹牛膝薏米
余在臨床治療痛風常加牛膝、薏苡仁。牛膝者，《易經》曰：「干為馬，坤為牛。」牛之力在膝，取名牛膝，秉太陰濕土之氣化，而能資養筋骨也，《神農本草經》云：「主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣。」薏苡仁者，《神農本草經》云：「主筋急拘攣不可屈伸，風濕痹，下氣。」其氣微寒，清熱利濕，故主筋急拘攣不可屈伸；風淫末疾，故手足麻木而濕痹生焉。薏苡仁甘寒，甘能緩之，寒以清之。
3.尿酸屬濕當利
尿酸高之患者多經常飲酒、進食海鮮，尤其是進食貝殼類海鮮較多。酒乃濕熱之品，海鮮多屬寒濕。余在臨證中發現，薏苡仁、茯苓、澤瀉、土茯苓、車前子、萆薢、蒼朮等利濕藥有助於降低尿酸，故治療痛風常酌加用之。
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本文部分內容選自《經方溫化發微》（中國中醫藥出版社出版，趙亮著），最終解釋權歸原作者所有。由悅讀中醫推薦發表，封面圖片及文中插圖源於攝圖網，版權歸原作者所有。如有使用不當，請聯繫刪除。未經授權，請勿轉載！