作者：徐奕勝
單位：贛南醫學院第二附屬醫院
案例經過
3.10號中班同事接到一血常規標本，患者，女，78歲，臨床診斷：昏迷。血球儀竟然不出結果，是一個結果都沒有，就像做了一個空白對照一樣，如圖1。於是問我該如何處理。
圖1
大致情況：EDTA抗凝全血，血量足夠2mL；sysmex XN--1000不出結果，報警信息：標本量不足。馬上電聯臨床，得知標本為股動脈血（猜測應該是與血氣分析一起抽取的），且臨床護士在測快速血糖時，發現患者手指擠出來的血液像水一樣。
考慮無法看到全自動的XN--1000血球儀採樣針的進針深度，建議同事用半自動的sysmex XS--800i 測試，結果還是不出結果，報警信息亦是標本量不足。
排除了採樣針的進針深度問題，當時自己考慮剩下的就是標本問題，是否血液中有干擾物質？建議同事進行前稀釋（也叫預稀釋、體外稀釋）模式，將血細胞、血漿在細胞稀釋鞘液（CELL PACK）中混勻，即便血漿有干擾物質、血細胞表面上有說不清道不明的抗原決定簇，在1：7的比例（1份抗凝全血＋6份細胞稀釋鞘液）稀釋下，也會變得很弱的影響。
這一次，終於有結果了：WBC 4.46×10^9/L，RBC 0.71×10^12/L，HGB 21g/L（達危急值），MCV 132.4 fL，RDW--SD和RDW--CV無結果，PLT 45×10^9/L，NRBC 2.5%，如圖2
圖2，預稀釋1：7
結合圖1、2信息：圖1散點圖還是有的，只是儀器就是不出結果。圖2報警信息：有核紅細胞，未成熟粒細胞，貧血，低色素性，大細胞性紅細胞，血小板減少。直方圖信息：紅細胞直方圖前部有一段明顯的下降，小細胞？紅細胞碎片？巨大血小板？血小板直方圖低平，未見後端翹尾；DIFF直方圖：中性粒細胞圖形上方存在一些血影細胞的點；WNR圖形見有核紅細胞散點。
所以，可以得出信息：1、排除巨大血小板，紅細胞有問題 2、存在有核紅細胞 3、未成熟粒細胞。推片染色，鏡下一目了然的紅細胞緡錢狀排列，且有球形紅細胞，如圖3
圖3
生化結果顯示：TP 74.1 g/L，ALB 23.0 g/L，GLB 51.1 g/L。根據臨床反饋信息，患者既往有多發性骨髓瘤病史。這也符合鏡下所見形態和生化結果。但困惑自己的是，為什麼全自動、半自動的血球儀都會認為標本量不足？難道是多發性骨髓瘤的球蛋白所致？血液中是否還有其他什麼物質在干擾？
下午有同事嘗試將血常規管離心，置換生理鹽水，血球儀依舊無法得出結果。晚上自己接班後，由於患者和標本的特殊性，自己也想知道到底是什麼在干擾。
由於血常規管已被置換成生理鹽水，無法還原當時情景，只能退而求其次，將離心過的凝血管混勻上機測試，看儀器給出的報警，如圖6，自己就馬上明白怎麼回事了。
圖6
儀器提示：如果血液量充足但無凝固，可能是血紅蛋白值過低。請禁用血液吸樣傳感器並進行手動測試。自己將傳感器點掉關閉後，終於凝血管在XN--1000上改為手動測試也出結果了，RBC 0.66×1012/L，HGB為21 g/L。
圖7，凝血管，手動測試
一切都恍然大悟，原來是血紅蛋白過低導致，水一樣的血液，血球儀的血液吸樣傳感器不識別標本。同時，也暴露出一個嚴重的問題，這個儀器報警信息，同事應該看到了，是不會設置關閉傳感器？很大原因跟我們進入工作崗位後，定崗導致，如臨檢組不是很懂免疫組的定標具體設置，生化免疫組不太清楚臨檢的細胞形態鏡檢。儘管當時可能培訓過，有過印象，但由於定崗，長期不在其他組工作，逐漸遺忘、生疏。
案例分析
1、既然是動脈血標本，為何不退回，以不合格標本處理？這是因為：患者昏迷入院，臨床緊急做了快速血糖測試，並做血氣分析，抽取了股動脈的血，一併把檢驗科的血也抽了。
事後發現血常規一直不出結果，電聯臨床諮詢，才得知：靜脈輸液通道已經建立起來了，其他設備的干預（雖然不知道名字）也進行了。無法再進行抽取靜脈血，畢竟輸液已經上去了，對結果的影響會更大。只能備註動脈血，告知臨床有部分結果或為不可信，如凝血普遍偏高、C02值等。
2、最重要也是最關鍵的一點：為什麼非常稀的血液，血球儀就不識別呢？這是由於採樣針的液位傳感器所決定的。如圖8
圖8，sysmex採樣針部位，圖片來源於網絡
血球儀測試所需要的血量只要20微升，其中白細胞樣本需11微升，紅細胞/血紅蛋白樣本需4微升，那剩下的5微升哪去了呢？看圖可知，Top end discard portion（頂端丟棄部分）和Tail end discard portion（尾部丟棄部分）也是需要血液的。
而這兩個部分的血液是非常關鍵，也是決定血球儀會不會繼續做標本的前提。當採樣針吸取到血液後，頂端丟棄部分的血液和尾部丟棄部分的血液，會進行血色素的比較（具體怎麼比較，在儀器哪個部位比較，應用工程師也不知道，或許技術工程師能知道一些），當這兩個部位的血液濃度不一或者濃度低於出廠設置的一個下限，儀器就認為這是個不合格標本或非常稀的標本，不再給出細胞分類和計數結果，即便它有散點圖、直方圖。
那為什麼前稀釋的1：7模式就可以做出來？按照患者的HGB 21g/L來算，前稀釋模式結果就是3 g/L，儀器再自動乘以稀釋倍數才得出21 g/L。這是因為前稀釋（或預稀釋）模式由於本來就經過了很大倍數的稀釋（例如正常人HGB 140 g/L，啟用預稀釋後，儀器做出結果也才20g/L），所以當自己啟用前稀釋模式時候，儀器會認為你在開啟低值模式的測試。
總 結
血球儀在全血模式下測試，如果血紅蛋白非常低（目測血液像水一樣稀的淡紅色），建議關閉採樣針的傳感器，或改用預稀釋模式處理。
最後個人猜測下，根據以往看到的血常規結果，HGB在30 g/L（全血模式下）還能出結果，或許sysmex出廠設置的HGB比較值應該是低於25g/L就不給出結果。