小 編 導 讀
想必很多人都經歷過頭痛，但是頭痛到仿佛頭部裂開、抱頭喊叫的情況恐怕很少見。遇到這樣的急重患者和心急如焚的家屬，應該如何處理？面對醫院束手無策的少見疑難病症要如何辨治？今天，小編帶大家一起見識下，劉方柏教授如何僅用4劑藥，就讓這樣一位患者豁然而愈。
診斷現場
王某，男，40歲。1990年4月21日初診。頭痛如裂5天。
5天前開始頭痛，尤以前額為甚，有痛至欲裂開感。於當地醫院治療2天無效，急轉入某醫院住院治療3天，痛仍不止，乃自動出院轉診於余。
刻診：抱頭叫喊，頭痛如裂，身熱，自汗，口渴欲飲，面紅如妝。脈大，舌苔白。
辨證論治
學生甲：張景岳說：「凡診頭痛者，當先審久暫，次辨表里，蓋暫痛者，必因邪氣。」本案病起突然，病程僅5天，應該是因邪氣為患。而一般劇烈疼痛又多責之於寒邪，因「脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，則外引小絡，故卒然而痛」（《素問·舉痛論篇》）。本例頭痛欲裂是不是因於寒邪收引致經絡攣急之故呢？
老師：從本例證象看，不屬寒證。「諸寒收引」，乃言寒之「性」，而非凡劇痛均責之於寒。至於劇痛因何邪所致，仍當結合具體證象進行辨析，否則，不成了刻舟求劍、緣木求魚？
學生乙：程國彭在論述頭痛時認為「除風寒外，復有偏頭風、雷頭風、客寒犯腦、胃火上沖、痰厥頭痛、大頭天行、破腦傷風、眉棱骨痛、眼眶痛等證。更有真頭痛，朝不保夕，勢更危急。皆宜細辨。」說明頭痛不僅原因複雜，且可出現重危證。本例疼痛劇烈，病勢急重，經西醫用多種止痛藥，中醫用川芎茶調散等方無效，在排除了寒邪為患的可能時，當屬程氏上列何證，或所列諸證以外的何種證候呢？
老師：本案若於程氏所列證候中辨析，則當屬胃火上沖；若於程氏所列諸候外求之，則為陽明熱甚。而《傷寒論·陽明病》之提綱證即「陽明之為病，胃家實是也」。陽明即「胃家」，而「熱甚」與「火上沖」在此同義，二者原屬一候也。
診為陽明頭痛。予白虎湯加味。
石膏40g，知母10g，甘草6g，菊花20g，川芎20g。2劑。水煎，每日1劑。
4月23日，頭痛略減，強力忍受可不吼叫，余症同前。乃邪甚藥輕，當加重藥量擊鼓再進。
石膏120g，知母10g，甘草10g，菊花30g，川芎40g，全蠍10g（焙，研末沖服）。2劑。
4月25日，諸症悉除，痊癒回家。
思辨解惑
老師：本例患者身熱，汗出，口乾，面赤，脈大，是典型之陽明經證，而頭痛以前額為甚，亦為陽明頭痛之特徵性症狀。因此，應當是不難辨析的。然為什麼在臨證時會出現誤辨呢？我分析很大程度上是被劇烈之疼痛症狀左右了思維。這種情況在辨治急重證時極易發生。
舉凡劇痛、高熱、驚厥、出血、昏迷等證，臨證時每因病情急重，或患者難以忍受，或家屬焦灼吵嚷等情況，使醫者臨場慌亂，目光僅聚焦於上述主症，忽略了其他症狀表現，而這些症狀表現也許正是反映疾病本質的重要信息。它提醒我們，面對急重證時必須沉著鎮定，不被表象所迷惑，才能正確認識證候，進而也才有可能有效地控制其急重病情。
學生甲：考《傷寒論》陽明病篇僅出56條辨表里證治，第197條辨寒邪攻里或外發兩個明確提到頭痛的條文，而其痛僅是「頭痛有熱」和「必苦頭痛」，顯然其痛都不甚嚴重。似本例劇痛如裂，不僅陽明病不載，《傷寒論》全書提到「頭痛」的18個條文亦無一條與之相近，那麼，其頭部劇痛會是單純陽明里熱熏蒸所致嗎？
老師：首先要明確一個道理，《傷寒論》乃為百病立法，故其397條被稱為397法，說明其「不載」絕不等於不存在。大家知道，六經包括其所屬臟腑經絡。陽明經除包括手陽明大腸、足陽明胃之外，還包括了手陽明經脈和足陽明經脈。手陽明經脈從食指外側循臂，上頸至面部。足陽明經起於鼻樑凹陷處兩側，絡於目。二經均循行於面目，故邪犯陽明，極易循經上行而致頭額面目疼痛。而陽明主燥，又為多氣多血之經，病後熱邪極易囂張亢盛。這種囂張亢盛之邪熏蒸於頭面，壅滯於經絡，頭痛即作。是故邪益盛則痛益烈。不僅如此，「頭為天象，六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆會於此……若邪氣稽留，脈滿而氣血亂，則痛乃甚，此實痛也」（《醫案必讀·頭痛》）。可見，本例痛劇的原因在於三點：第一，陽明熱邪亢盛；第二，病邪作用於特殊部位；第三，病邪導致了氣血逆亂。
學生乙：本例病發於立夏前，而石膏又用至120g，不擔心產生副作用嗎？
老師：前人云：「有病則病受。」本例初診時用石膏40g，症僅略減而不衰，即說明了邪盛藥輕。其實，作為白虎湯主藥之石膏，其性並非大寒。《本草綱目》謂其「味辛，微寒，無毒」，推崇其主治「除時氣頭痛身熱，解肌發汗，治傷寒頭痛如裂」。王燾在用大量石膏治骨蒸勞熱久嗽時，特別指出，其「無毒有大益，乃養命上藥，不可忽其賤而疑其寒」。前賢言之諄諄，示之鑿鑿，就在於告誡醫人勿疑其寒而廢其用，因過慮而棄寶物，這為我們放膽重投石膏以救急危提供了極為寶貴的經驗借鑑。
學生丙：特重之病，卻用簡單之方，不怕藥效不全和藥力不逮而延誤治療嗎？
老師：治療急重病症，在辨證清楚後，一定要敢於遣用重劑猛藥，以直決病所，不可左顧右盼。這是我一再推崇的「單刀直入」法。面面俱到、四平八穩的遣方用藥，深層原因在於對自己的辨證結果沒有把握，因而，所用方藥必然在求穩求全中喪失主攻方向。其結果只能如細雨之於烈焰，絕無撲滅作用。而重劑猛藥之投，猶挽大廈之將傾時用猛力或巧力於一點，所謂「以四兩而撥千鈞」。此時任何龐雜用藥，看似兼顧標本，實如挽傾廈之八方用力，非僅力量分散，甚或力量抵消。
現在人們多覺得中醫是慢郎中，危急重症的治療只能依靠西醫，殊不知若是掌握住中醫的精髓，中醫有時能解決許多西醫解決不了的棘手難題。如何才能掌握中醫精髓？來這本書中跟隨劉方柏教授出診，這些疑問的答案將一一揭曉——
《劉方柏重急奇頑證醫案》
本書是作者臨床工作50餘年，從40餘萬例患者中精選出的具有典型意義和啟迪作用的重急奇頑證病案。所有病案以「保真」狀態呈現，從診斷現場、辨證論治、思辨解惑三個方面對每個病案的各個環節進行質疑探幽、窮源溯流、闡義發微。本書語言生動活潑，不拘一格，使讀者如臨現場，並最大限度地獲得診療知識及救治方法，適合於中醫工作者及愛好者閱讀參考。（購書詳情請點擊下方「了解更多」）
版權聲明
本文部分內容選自《劉方柏重急奇頑證醫案》（中國中醫藥出版社出版，劉方柏著），最終解釋權歸原作者所有。未經授權，請勿轉載！