作者：陳 瑜
單位：浙江大學醫學院附屬第一醫院檢驗中心主任
作為一名臨床檢驗醫師，在醫務部門的安排下，我有機會參加對新型冠狀病毒感染患者的多學科會診（MDT），包括2020年1月中旬浙江省第一例確診病例的會診。特別是對收治浙江大學附屬第一醫院的所有重症、危重症患者的MDT，每天早晚各1次討論，彙集感染、呼吸、重症、檢驗、放射、藥學等多部門專家逐一進行病例分析和診療細節的更新落實，每天共約5小時。作為一名檢驗醫師全程參與其中，收穫良多，也有一些心得和思考。
一、病原學診斷是確診依據，核酸檢測結果的可靠性以及合理解釋對診療決策十分重要
對新型冠狀病毒感染的病原診斷，目前採用實時螢光定量PCR技術檢測病毒核酸。無論是具有明顯臨床症狀、流行病學史以及影像學改變者，還是上述因素不明確的疑似病例，病毒核酸是否陽性都是確診或排除的決定依據。因此，臨床實驗室檢測決定了在疫情防控和患者診治中不可替代的角色地位，當然也賦予了檢驗醫師責任擔當。疫情防控和臨床診治中，對病毒核酸檢測的可靠性提出了極高的要求；「假陰性」不僅導致漏診和延誤治療，而且，還不利於及時隔離，對疫情防控帶來不良影響。「假陽性」也會增加不必要的防治成本。核酸檢測的質量保證涉及檢測方法（試劑盒）、標本因素、操作流程等。據我們的使用經驗，目前國內廠家生產的大多數核酸檢測試劑盒採用經典成熟的逆轉錄實時螢光定量PCR技術，總體性能是滿足可靠性要求的。標本處理、核酸提取和擴增是三個影響檢測結果的關鍵步驟。只要訓練有素，操作熟練，檢測方法和過程並不是影響病毒核酸檢測的主要因素。影響檢測結果，導致與臨床不符的主要原因是標本的類型和採集時機。新型冠狀病毒是一種「嗜肺」病毒，它主要在肺里增殖，在口咽部停留時間較短，口咽部的病毒含量較低甚至可以不出現。我們發現，痰標本病毒核酸陽性率相當高，幾乎不會漏檢。因此，「有痰必采」非常重要。與痰相比，口咽拭子陽性率只有40%-50%，鼻拭子為70%左右。我們在以往流感病毒檢測中摸索了一種採集做深咳動作3-5次以後唾液的方法，發現能有效咳出氣道中病毒，核酸陽性率接近痰標本。對於絕大部分患者，能夠自主留取痰液或唾液，不僅方便而且安全。採集咽拭子或鼻拭子會刺激患者劇烈咳嗽，對採集人員是巨大風險，因此，需要嚴密防護。標本採集時機也是影響核酸結果的重要因素。我們發現，新冠病毒由於在肺部有個增殖過程，病毒釋放的峰值一般在發病7天左右，因此，有可能發病初期，核酸檢測陰性，而在隨後的檢測中陽性率會提高。又由於新冠病毒感染病灶在雙肺下部和肺外帶，離氣道較遠，患者咳嗽以後排毒的病毒量也極不一致。因此，對於臨床高度疑似的患者，即使初次檢測核酸陰性，也不能放過，應連續多次採樣，有利於提高檢出率並確診。
二、呼吸道以外的標本中檢出核酸，它的診斷和流行病學意義有待明確
我們在大約30%-40%的確診患者血清中檢測到病毒核酸陽性，但反應很弱，也沒有培養出病毒。約50%-60%的患者糞便中檢測出核酸陽性，部分標本陽性較強，並培養出了活病毒。尿液中檢出率較低，且均為極弱陽性。也發現極少數患者淚液或結膜分泌物中核酸陽性。糞便中核酸陽性持續時間較長（約21天），大於呼吸道核酸持續時間（約18天），因此，有些住院後期患者連續呼吸道標本核酸陰性，但糞便仍持續陽性，是否可以出院成為爭論焦點。我們推測，呼吸道中的病毒通過吞咽，因痰液包裹，抵抗胃酸進入了腸道。我們也發現，病毒可以在腸道上皮細胞中很弱地生長，腸道不是病毒侵襲的靶位，但病毒可以存活，因此，糞便具有傳染性是確定的。應該加強患者糞便的感控管理，包括下水道的消毒處理。患者症狀明顯改善達到出院標準出院後，有少數患者隨訪中，從呼吸道、糞便標本中仍可檢出核酸陽性，原因可能在於病灶在肺深部，恢復過程患者的間歇排毒是不可避免的，就如流感恢復期依然能傳染人是類似的。現在要求患者出院後繼續隔離14天，就是基於這些考慮。
圖1 忙碌的核酸檢測實驗室
三、炎症指標和繼發感染的檢驗監測對於及時掌握病情進展至關重要
新冠病毒感染的特徵就是肺部炎症，炎症程度決定轉歸和預後。除了以發熱、影像學改變等來判斷炎症程度以外，醫生更多地依賴於炎症指標的檢驗測結果。每次MDT，患者的白細胞、淋巴細胞計數，CRP、PCT、D-二聚體等，是必然討論的重要指標。感染初期，淋巴細胞的進行性下降與肺炎嚴重程度密切關聯。CRP雖是非特異性指標，但可總體上評估患者炎症應激狀態。D-二聚體不僅與肺炎程度、肺泡栓塞有關，而且，也是ECMO使用過程抗凝措施的有關監測指標。
由於新冠嚴重感染可能存在細胞因子大量釋放，或細胞因子風暴的存在，因此，開展細胞因子譜，包括IL2/IL4/IL6/IL10、TNF-α、IFN-γ、IP-10等的監測，對於抗炎治療具有指導價值。由於大多數危重症患者為老年人，有基礎疾病，長期住院治療過程中，繼發細菌感染難以避免。檢出率較高的細菌仍是假單胞菌、肺炎克雷伯菌、念珠菌、麴黴菌等常見院內感染病菌，其中多重耐藥菌並不少見。控制繼發感染是十分棘手的問題，及時準確的細菌學診斷對於抗菌治療起決定性作用，也有利於指導如何保護患者微生態平衡。
圖2 疫情期間靜謐的西湖
四、有效的抗病毒治療是解決重症化的根本辦法，檢驗醫學對於療效評估和藥物篩選發揮重要作用
病毒感染導致炎症反應，劇烈炎症反應導致器官損傷和衰竭，這是新冠肺炎的基本病理機制，首要因素還是病毒。因此，有效的抗病毒藥物才是治療新冠肺炎的根本辦法。由於疫情突發，目前，全世界仍未推出特效的抗病毒藥物，臨床上採用「老藥新用」的辦法，例如，借用HIV治療的蛋白酶抑制劑、流感治療的RNA聚合酶酶抑制劑等，單藥或聯合用於抗新冠病毒治療。以我們的經驗看，這些藥物起到了一定的抗病毒效果。判斷抗病毒最直接敏感的指標是病毒水平的變化。現在採用螢光定量PCR的循環數來粗略判斷病毒含量，用於評估抗病毒療效有一定價值。如果能採用數字PCR等新技術實現對病毒載量測定或絕對定量，可能更有利於指導抗病毒治療。全球正在努力尋找新的抗病毒藥物，對這些藥物提供精準的病毒學監測指標，也是今後檢驗醫學的一項重要任務。
我在一個多月的新冠感染MDT中，更多的是學習，學習臨床各學科專家的嚴謹、負責，常常看到大家為一個藥物的劑量調整爭論得面紅耳赤，這也使我相信，憑著高度責任感和不嫌其煩的集體會診，才能確保萬無一失和救治奇蹟出現。同時，也深切地感受到，現代醫學離不開檢驗診斷，廣大檢驗工作者如何提升自身專業素質，真正投入到治病救人的臨床實踐中，發揮檢驗醫學應有作用，依然任重而道遠。
註：本文來源於《臨床實驗室》2020年第3期「新冠病毒實驗室診斷」專刊