二甲雙胍自1957年上市以來已在臨床上使用了60多年，目前已經是非常經典的降糖藥物，在國內外各項指南中均被列為Ⅱ型糖尿病治療的首選藥物。事實上，二甲雙胍的發現、研發、上市、臨床應用並非一帆風順，期間充滿曲折，頗帶有些神秘色彩。
與青蒿素的發現相類似，二甲雙胍也是源自於天然的植物。早在中世紀人們就發現了一種動物催奶劑「山羊豆」，又叫做法國紫丁香、山羊芸香等，其地上部分具有緩解多尿的作用。
1918年，人們從山羊豆中提取到了胍類物質，並發現具有降低血糖的作用，但較大的肝臟毒性導致其無法被應用到臨床。
到了1922年，人們又從中發現了毒性較低的胍類生物鹼即山羊豆素，但後續的研究發現其個體差異很大且降糖持續的時間很短，似乎並沒有什麼臨床實用價值。
之後人們合成了一系列的雙胍類物質，如苯乙雙胍、丁雙胍等，而二甲雙胍則是在1922年由愛爾蘭的科學家首次合成的。
令人欣喜的是德國科學家通過動物實驗發現烷基取代的雙胍類物質具有較強的降糖作用，其中以二甲雙胍的作用最強、毒性最低，此時二甲雙胍才真正地進入了科學家們的「法眼」。這期間還有一個小插曲：山羊豆曾經被當作飼料引進入了美國，但動物食用後會出現肺水腫、低血壓、胸腔積液、低血壓、麻痹甚至死亡等嚴重問題，因而山羊豆被列為了A類毒草而禁用。
君不見，神藥的命運往往多舛。二甲雙胍的發現恰好遇到了胰島素的問世，這使得其光芒被完全掩蓋，叫人憑生「既生瑜何生亮」的感慨。直至二甲雙胍在菲律賓抗流感時引起的低血糖樣作用，再次引起了人們的高度興趣。
1956年法國的糖尿病學家開始對二甲雙胍進行基礎與臨床研究，並將二甲雙胍正式更名為Glucophage（噬糖者）。
終於在1957年，二甲雙胍在英國上市了，與此同時，其它的雙胍類物質如苯乙雙胍、丁二胍也開始上市供臨床使用。但眾所周知，即使藥效千般好，副作用才是決定藥物命運的關鍵所在，苯乙雙胍、丁二胍上市後出現了嚴重的乳酸性酸中毒的不良反應，且死亡率極高，在70年代末基本上已經完全退出市場。
而本是同根生的二甲雙胍也受到了牽連，被人們懷疑存在著乳酸性酸中毒的風險，從而在停用的邊緣苦苦掙扎。
現實情況是二甲雙胍引起的乳酸性酸中毒的發生率極低，安全性良好，1994年二甲雙胍在美國上市使用。
1998年英國的一項著名的糖尿病前瞻性研究通過大量的臨床試驗證明了二甲雙胍的顯著降糖作用，此外還發現其具有保護心血管的作用，從而其被認為是具有明確心血管獲益作用的降糖藥物。
至此，二甲雙胍在糖尿病治療中的地位與日俱增，逐漸的成為了抗糖尿病藥物中的「大佬」，完成了從牧草到神藥的演變。在國內，中華醫學會內分泌學會還專門制定了《二甲雙胍臨床應用專家共識》來指導正確合理地使用二甲雙胍。經歷了50多年的挫折與發展，二甲雙胍儼然已經成為了Ⅱ型糖尿病治療的首選、基礎藥物。
除了在糖尿病治療中大放異彩之外，目前的研究還發現二甲雙胍可以起到保護心血管、抗癌、延緩衰老、改善非酒精性脂肪肝、治療多囊卵巢綜合徵等作用。
在服用二甲雙胍時，較為常見的不良反應為胃腸道的腹瀉、噁心、嘔吐、消化不良、腹部不適等症狀，但一般隨餐服用，經過一周左右的時間患者可以自行克服。
二甲雙胍的劑量是因人而異的，事實上個體化給藥的原則在二甲雙胍的藥物劑量遴選上體現得淋漓盡致，即在血糖控制（療效）與胃腸道等（不良反應）之間找到平衡點，才是適宜於個人的最佳劑量。患者服藥時，應從小劑量開始，逐漸增加劑量直至目標值。長期給藥對於糖尿病患者是利大於弊的，但無血糖升高的肥胖者服用二甲雙胍用於減肥似乎還缺少循證醫學依據，屬於無稽之談。
值得注意：長期服用二甲雙胍可以導致體內維生素B12水平的降低，患者應該適當外源性補充維生素B12。孕婦與10歲以下兒童不推薦使用二甲雙胍。酗酒者禁用。腎功能不全患者，應調整劑量服用。在做增強CT，注射碘化造影劑前3天應該停服二甲雙胍，並在做完CT後至少48小時內檢查腎功能，無異常的情況下再恢復服用二甲雙胍。
作者：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 石浩強
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