「醫生，我血糖控制還好，可肚子總不舒服、眼睛模糊、渾身癢，怎麼辦？
了解風險，了解應對
糖尿病是失明、腎衰竭、心臟病發作、中風和下肢截肢的主要病因。
與上述併發症相比，糖尿病神經病變往往需10年以上才出現明顯的症狀，此時患者可有顯著的主觀感受與情緒變化，以至於失眠抑鬱等。此時，即便患者血糖控制相對穩定，但任難以阻止神經病變的發展。
糖尿神經病變的臨床表現有哪些？
1）瀰漫性神經病變：表現為雙側遠端對稱性肢體疼痛、麻木、感覺異常等，同時，病變可累及心血管、消化、泌尿生殖等系統，還可出現體溫調節、泌汗異常及低血糖無法感知、瞳孔功能異常等。
2）單神經病變：可累及顱神經，以上瞼下垂最常見，也可見面癱、眼球固定、面部疼痛及聽力損害等。單發周圍神經損傷包括尺神經、正中神經、股神經和腓總神經等。
3）神經根神經叢病變：最常見為腰段多發神經根神經叢病變，常表現為單側、以肢體近端為主的劇烈疼痛，伴有單側、近端肌無力、肌萎縮。
糖尿神經病變如何治療？
對因治療
1.1 神經修復
甲鈷胺：促進神經細胞核酸和蛋白質合成，促進髓鞘形成和軸突再生，進而修復受損細胞、改善神經傳導速度。
推薦用法：針劑 500~1000μg/d 肌內注射或靜脈滴注 2~4 周，其後給予甲鈷胺片500μg，每日3次口服，療程至少3個月。
1.2 改善微循環
前列腺素及前列腺素類似物：增加血管平滑肌細胞內環磷酸腺苷含量，舒張血管平滑肌、降低血液黏度、改善微循環。前列腺素E1與口服貝前列腺素鈉也有類似作用。
推薦用法：前列腺素E1脂微球載體製劑10μg/d 靜脈滴注2周，然後序貫給予貝前列腺素鈉20~40μg，每日2~3次口服，連續治療8周。
己酮可可鹼：抑制磷酸二酯酶活性使cAMP 含量升高，擴張血管，改善微循環；並具有抗炎、抑制血小板黏附聚集和預防血栓生成作用。
推薦用法：靜脈注射或靜脈緩慢滴注，一次0.1~0.2g，每日1~2 次，每日最大劑量不應超過0.4 g，連續使用8周；口服緩釋片每日1~2次，一次0.4g，連續使用8周。
胰激肽原酶：擴張小動脈增加毛細血管血流量、激活纖溶酶、降低血液黏度、改善血液流變學和組織灌注。還可抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善血液循環等作用。
推薦用法：胰激肽原酶每日40 U，肌肉注射，連續10 d，然後隔天肌內注射一次，連續 20 d作為一個療程。口服製劑為 120~240U/次，每日3次，療程3個月。
針對發病機制治療
2.1 抗氧化應激
α‐硫辛酸（簡稱硫辛酸）：抑制脂質過氧化，增加神經營養血管的血流量，提高神經Na+‐K+‐ATP酶活性，直接清除活性氧簇和自由基，保護血管內皮功能。
推薦用法：α‐硫辛酸 600 mg/d，療程3個月；症狀明顯者600 mg/d靜脈滴注2~4周，其後600 mg/d口服序貫治療.
2.2醛糖還原酶抑制劑
依帕司他：抑制多元醇通路異常、改善代謝紊亂，改善糖尿病神經病變的主觀症狀和神經傳導速度。依帕司他單藥長期治療可以有效改善糖尿病神經病變的症狀，並延緩疾病的進展，尤其是對血糖控制良好、微血管病變輕微的患者。
推薦用法：成人劑量每次50 mg，每日3次，於餐前口服，療程至少3個月。
糖尿病疼痛管理
抗驚厥治療
普瑞巴林: 可至少改善DSPN疼痛的30%~50%。初始劑量為 25~75 mg，每日 1~3 次，推薦劑量為300~ 600 mg/d。
加巴噴丁: 能夠有效地控制疼痛，且更經濟實惠。初始劑量為 100~300 mg，每日 1~3 次，推薦劑量為900~3 600 mg/d。
度洛西汀：是一種選擇性去甲腎上腺素和 5‐羥色胺再攝取抑制劑，可有效改善DSPN疼痛。度洛西汀和普瑞巴林推薦級別相同，也是推薦的首選用藥。
治療糖尿病神經病理性疼痛，推薦首選普瑞巴林。考慮到患者的社會經濟情況、共患病和潛在的藥物相互作用，加巴噴丁也可以作為一種有效的初始治療藥物。
抗抑鬱治療
包括度洛西汀、文拉法辛、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等。度洛西汀可以作為疼痛的初始治療藥物。
阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）和辣椒素等。由於具有成癮性和發生其他併發症的風險較高，阿片類藥物不推薦作為治療痛性神經病變的一、二線藥物。
中藥治療
中醫中藥是中華文明的傳統瑰寶，一些具有活血化瘀作用的植物藥及中藥製劑也常被用於糖尿病神經病變的治療，如木丹顆粒、復方丹參滴丸。其中，木丹顆粒在治療DSPN方面與甲鈷胺有同等療效。
總之，戒煙及血糖、血壓、血脂、體重等良好的代謝管理等是預防糖尿病神經病變發生的重要措施，尤其是血糖控制至關重要。T2DM 患者確診時和T1DM患者診斷5年後，應進行糖尿病神經病變篩查。隨後至少每年篩查1次，及時採取措施對延緩尿病神經病變發展至關重要。
審稿專家：
湖北省第三人民醫院 主任藥師 張明偉
湖北省第三人民醫院 主任醫師 胡菊萍
作者：湖北省第三人民醫院 藥學部 夏飛