1980年，因原海東地區循化撒拉族自治縣某公司保管人員姜某某玩忽職守，將劇毒藥品白信精（俗稱砒霜）當作滑石粉售賣給循化縣某醫院。同樣，醫院倉庫工作人員郭某某因玩忽職守沒有辨別藥品，將白信精當作滑石粉提供給醫生，造成6名病人中毒，其中4人死亡。此案是我省檢察機關恢復重建後辦理的首例玩忽職守案，暴露了醫院和企業管理方面存在多處漏洞，倒逼醫院和企業完善、改進管理制度，是一起典型的「亡羊補牢」案。
【案件回顧】砒霜誤當滑石粉——4人死亡
1980年1月15日晚，循化縣郵電局職工韓某某在服用循化縣某醫院開出的中藥20分鐘後，出現劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉等症狀，家人立刻將他送至循化縣某醫院就診，經搶救無效於1月16日死亡。1月16日11時，又有一名群眾劉某某在服用循化縣某醫院開出的中藥5分鐘後出現了與韓某某相似的症狀，被家人立刻送往循化縣某醫院就診，同樣搶救無效死亡。醫生經過診斷後，複查了兩人之前服用的中藥處方發現，兩個處方都添加了滑石粉。
事件發生後，循化縣某醫院立即清查了庫房內的滑石粉，得知1979年12月19日，這批7.5公斤的滑石粉用於臨床，至1980年1月17日，共開出處方8張，6人按此藥方服用後出現劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉等症狀，其中4人死亡，兩人治療後恢復健康，兩人未服藥。
經檢驗，循化縣某醫院現存的滑石粉是白信精。4名死者剩餘的中藥里也有白信精的成分。這意味著，在滑石粉購進過程中，有人將滑石粉換成了白信精。這起重大藥物中毒致人死亡案，是有人故意為之，還是無意？工作組展開了調查。
經調查核實，1977年4月11日，循化縣某醫院從循化縣某公司購進7.5公斤滑石粉。當時在庫房提貨時，保管人員姜某某採取「不過秤」的習慣辦理了出庫手續，循化縣某醫院倉庫工作人員郭某某也同樣以「不過秤」的習慣，接收了這7.5公斤的滑石粉。其實，這就是5公斤的白信精，因兩者顏色相似且所裝布袋無劇毒標識，姜某某將白信精當成了滑石粉。
1980年5月26日，循化縣人民檢察院以玩忽職守罪將犯罪嫌疑人姜某某和郭某某向法院提起公訴。1980年7月14日，循化縣人民法院開庭審理了此案。法院經過庭審，查實了兩名被告人的犯罪事實，依法判處被告人姜某某犯玩忽職守罪，判有期徒刑3年，緩刑4年；判處被告人郭某某犯玩忽職守罪，判有期徒刑1年，緩刑兩年。宣判後，被告人姜某某和郭某某不服，提起上訴。1980年8月8日，青海省高級人民法院刑事審判庭第二庭判決維持原判。
【案件背景】管理混亂監管缺失——玩忽職守
這起案件是我省檢察機關恢復重建後辦理的第一起玩忽職守案，由於姜某某和郭某某的玩忽職守造成了4人死亡的嚴重後果。據青海省同光律師事務所律師楊群介紹，玩忽職守罪是國家工作人員對工作嚴重不負責任，致使公共財產、國家和人民的利益遭受重大損失的行為。此案暴露出當時我省部分醫院和企業在管理方面存在多處漏洞。長期以來，循化縣某公司和循化縣某醫院部分工作人員工作作風鬆散、有章不循，失職行為相當嚴重。姜某某與郭某某長期用「不過秤」的習慣進購藥品，卻始終沒有人予以指出，一直處於無人監管的狀態，從而暴露出醫院和企業部分負責人長期對員工疏於管理。
由於管理制度不完善、監管不到位，除提取人按照「不過秤」的習慣提取藥物外，庫房提取的滑石粉用布袋裝、無劇毒標識。由於管理人員和操作人員對中藥不熟悉，沒有能力識別兩者。醫生業務能力不強。沒有接觸過中毒病例，對砷中毒認識不足。醫院值班制度存在問題。夜間只有1人值守，遇到多個危重患者時，延誤危重患者治療時機，吃飯時無人接替的現象時有發生。醫院會診制度存在問題。危重病人沒有領導在旁會診，組織搶救，僅靠一名醫生和一名護士。
【案件意義】發出檢察建議——亡羊補牢
楊群介紹，這起案件暴露了醫院和企業管理方面存在的漏洞，倒逼醫院和企業完善和改進管理制度，是一起典型的「亡羊補牢」案。同時，這起案件警示相關工作崗位上的工作人員，切莫玩忽職守，最後造成嚴重後果，致使公共財產、國家和人民的利益遭受重大損失。
為了達到警示效果，強化工作人員責任心，預防再次發生類似惡性事件，循化縣革命委員會、衛生科、商業科、循化縣人民檢察院召開聯席會議。會議要求，循化縣某醫院今後必須要加強藥品保管制度。進貨驗收及進出藥品，必須嚴格按照品種核對重量。劇毒藥品專人專櫃加鎖保管，嚴禁混放。加強值班醫生就診制度。堅決杜絕無人就診現象發生。加強藥房管理制度，嚴格遵守操作流程，抓藥時要做到處方、藥標檢查無誤。加強業務人員學習，提高藥劑人員工作水平。經常開展業務考核，不合者不可從事藥劑管理、發放工作。改進會診制度，隨時會診危重病人，及時討論和總結死亡病例。
就此案件的處理，循化縣人民檢察院提出，決定對此次中毒事件主要責任人姜某某和郭某某追究刑事責任。建議對負有一定責任的循化縣某醫院郭某某從黨紀或者行政上給予處分。建議循化縣某公司按規定負責4名死者的安葬費以及善後工作。建議對循化縣某醫院和循化縣某公司整頓，建立健全相關制度、堵塞漏洞，從此案中吸取教訓，堅決杜絕此類事故再次發生。
海東市人民檢察院政治研究室主任馬延介紹，本案中的被告人姜某某、郭某某違反工作紀律、規章制度，不負責任，造成嚴重後果，給社會造成了極大的危害。雖然此案發生在30多年前，但今天看來，仍然駭人聽聞，誰也不會料到醫院竟然會將砒霜誤當成滑石粉售賣給病人。這起案件告誡我們———責任大於天。作為一名工作人員，在任何時候、任何崗位，都不能馬馬虎虎、敷衍搪塞。要牢固樹立責任意識和規矩意識，恪盡職守、嚴於律己，始終把國家和人民的利益放在首位，玩忽職守終將造成不可估量的危害。
(記者 劉茜 )