亡羊補牢:波音如何從兩起MAX墜機事件中吸取教訓提高安全性?

2023-05-25     航空之家

原標題:亡羊補牢:波音如何從兩起MAX墜機事件中吸取教訓提高安全性?

雖然737MAX空難已經過去四年了,波音公司還試圖擺脫該事件的陰影。波音也在不斷改善其安全文化和避免未來的飛機事故所做的各種努力。

5月23日,波音公司首席航空航天安全官邁克·德萊尼(Mike Delaney)介紹了波音公司在運營方式和支持航空公司方面改革取得的進展。波音公司在全球各地派遣經驗豐富的飛行員與航空公司客戶合作,並加強了對飛行員和飛機維修技師的培訓課程。

波音公司也不斷挖掘飛行數據,以便在出現任何問題之前評估和識別事故風險。它正在為員工準備一場內部教育活動,從行政到工程設計辦公室再到工廠車間,以了解從墜機事件中吸取的教訓。

2018 年 10 月,印尼獅航運營的一架737MAX在印度尼西亞墜毀。僅僅四個多月後,第二架737MAX噴氣式飛機在衣索比亞墜毀,兩起事故共造成346人遇難。

德萊尼說:「並不是每個人都有完美的信息,並不是每個人都參加了每一次會議。也不是所有人都參與了業務的每一部分。」

作為波音文化改革和推動員工參與的一部分,他們推出一個內部互動網站——一種「數字安全體驗」,該網站將提供有關以往所有航空事故的深入信息,包括從每起事故中吸取的教訓。波音正在為員工開發一段專門關於737 MAX墜機事件的視頻,具體內容仍在進行中。

德萊尼說:「當我和人們談論737 MAX時,我對贖罪不感興趣。我對報復不感興趣。我感興趣的是確保波音公司在設計下一架飛機時,不會犯下一個根本的工程錯誤或項目管理錯誤,這會導致飛機發生不安全狀況,繼而導致事故。我們正在努力弄清楚如何前進,並確保從過去幾年中吸取教訓。」。

對飛行員的支持

波音公司全球航空航天安全倡議副總裁萊西·皮特曼描述了該公司為擴大和航空公司客戶合作關係的舉措。

從歷史上看,波音公司曾向世界各地的航空公司派遣現場服務代表,包括維修技術人員和工程師,以解決飛機的技術問題。現在,它還為機組人員提供支持,他們的飛行經驗在全球範圍內差異很大。

波音公司已經聘請了125名經驗豐富的飛行員作為「飛行運營代表」。他們中的一些人常駐美國,一些則和全球航空公司合作,幫助駕駛波音噴氣式飛機的機組人員了解工作的各個方面。

德萊尼表示,飛行員短缺阻礙了進一步招聘。他說:「要想將其發展到我們想要的規模和規模,存在一些挑戰。飛行員是稀缺商品。」大多數被招募的飛行員都是經驗豐富的飛行員,因為年齡超過65歲,他們無法再為航空公司飛行。儘管如此,皮特曼表示,新的飛行運營代表去年和60家航空公司進行了接洽。德萊尼表示,波音公司還在世界六個地區建立安全支持小組。

皮特曼說:「他們生活在這些地區,他們與這些地區的監管機構和運營商有聯繫。這些團隊將確保我們在討論世界每個地區的安全戰略時都能參與進來。」

此外,波音公司開發了新的飛行員培訓課程,這些課程超越了技術飛行能力,包括駕駛艙上飛行員之間的溝通、領導技能以及自動和手動飛行路徑管理。MAX事故凸顯了培訓飛行員共同應對飛行控制緊急情況的重要性。737和787的培訓課程已經推出,波音公司正在為其其他噴氣式飛機型號準備新的課程。

波音負責航空航天安全分析的副總裁維斯瓦·烏丹瓦迪克展示了波音公司開發的一個新的可視化平台,該平台用於分析運營飛行數據並識別趨勢和風險。

為了說明數據挖掘如何揭示風險,烏丹瓦迪克描述了波音公司對衝出跑道的分析——當飛機衝出跑道或偏離跑道時——它強調了在更長的跑道上不應該發生的意外事件數量。

烏丹瓦迪克說:「我們發現,即使它們降落在正確的地點,也會因為自動剎車設置或僅僅是操作紀律問題而出現險情」。波音公司目前正在與其運營和工程團隊合作,研究如何解決這個問題。

波音的工程師還設計了一種機器學習算法,分析航空公司向美國聯邦航空管理局提交的有關飛行問題的服務難度報告,特別是機艙減壓的報告,以查看是否存在可以揭示這些事件發生原因的模式。烏丹瓦迪克表示:「該算法現在在FAA伺服器上運行,查看每一份服務困難報告。」

波音公司還在內部使用數據挖掘來評估工廠內的質量問題。烏丹瓦迪克說:「如果你加班太多會發生什麼?如果你的團隊變動太大會發生什麼呢?」這些數據可以揭示對質量和安全的影響。

促進一線員工的安全

烏丹瓦迪克和德萊尼描述了正在努力接觸每一位波音員工,並傳達他們工作的必要安全基礎。在波音埃弗雷特工廠的一棟大樓里,波音設立了一個中心,以強調從過去的空難中吸取的教訓。為了提供更多的訪問權限,波音正在為員工推出一個關於該主題的網站。

該網站提供了所有存在最終調查報告的航空事故的時間表。用戶可以深入了解任何單個事故的詳細信息。

例如,一名員工可能會點擊航空史上最著名的事故之一:1985年日本航空公司123號航班墜毀。

幾年前,波音機械師對艙壁的錯誤維修,導致一架波音747在半空中發生結構故障和減壓,導致飛行員無法控制。飛機撞向一座山,造成520人死亡。

該網站首先提供了一張可視化地圖,其中包含指向具有相關原因的其他航空事故的連結。

用戶將找到美國聯邦航空局的經驗教訓文件、美國國家運輸安全委員會的安全建議、日本當局的事故報告、墜機後發布的美國聯邦航空管理局適航指令,以及波音公司為確保事故不再發生而制定的所有安全設計實踐。烏丹瓦迪克表示,到6月初,波音公司的所有員工都將可以訪問。

日航123航班事故是波音公司為員工準備的一系列視頻中的第一個,這些視頻旨在傳達這個故事及其教訓。

烏丹瓦迪克表示,MAX墜機事件將成為目前正在製作的第二段視頻的主題。德萊尼說:「波音公司有15萬名員工,他們中很少有人真正知道MAX在開發過程中到底發生了什麼。」

他指的是被稱為機動特性增強系統的有缺陷的飛行控制系統,波音公司在MAX上添加了該系統,以補償由於飛機發動機大得多而在某些機動中產生的額外升力。

德萊尼說,在噴氣式飛機早期開發過程中,為穩定飛行控制系統而工作的工程師,使用了2011年和2012年風洞測試的數據,他們根據當時已知的情況做出的決定「非常合理」。直到2019年墜機事件發生後,這些決定才受到批評。

德萊尼說:「隨著時間的推移,人們現在可以回過頭來說,『好吧,當我們查看數據時,我在會議上。當我們查看財務報表時,我正在會議上。"或者"我參與了第一次事故和第二次事故之間發生的事情。但這需要時間和距離來進行對話。」

波音公司現在已經擺脫了MAX墜機事件的大部分法律後果。聯邦政府撤銷了對該公司的刑事指控,大多數死者家屬已經接受了民事責任案件的和解。

只有少數家庭繼續與民事案件作鬥爭,包括在衣索比亞墜機事件中死亡的薩米亞·羅斯·斯圖莫(Samya Rose Stumo)。

MAX飛機墜毀有多種原因,飛行員本可以更好地處理緊急情況。

波音公司的領導層只公開承認,MCAS的設計對飛行員如何應對系統的意外和錯誤激活做出了錯誤的假設。他們從未承認對事故的其他核心因素負有責任,包括:

  • 不在 MAX 上為飛行員提供模擬器培訓的決定及其對 Lion Air 等要求進行模擬器培訓的航空公司的勸阻。
  • MCAS 的工程設計有缺陷,允許它在單個傳感器出現故障時激活,並在飛行員反擊時繼續重複激活。
  • 波音公司在MCAS上缺乏與美國聯邦航空局的明確溝通。有關該系統的信息在認證過程中以零散的方式披露,未引起注意。

波音公司關於MAX墜機事件的視頻是否會全面解決所有促成因素,並對所吸取的教訓進行深入、立體的分析?

波音發言人傑西卡·科瓦爾表示:「視頻正在製作中」。科瓦爾說:「現在說裡面會有什麼還為時過早。」。

文章來源: https://twgreatdaily.com/zh/fd9b52bb7ddc20a68b47fa68bd83f6b0.html