現階段，冠狀動脈造影仍然是冠心病診斷的重要手段，為實現「今天做造影，明天就上班」的安全、準確，熟練掌握冠狀動脈造影技術是重中之重。

本期，我們步步為營的講解方式，手把手向您介紹冠狀動脈造影檢查的細節，不足之處，歡迎批評指正。

本文內容歡迎轉發分享，既可以用作新手入門的參考，又可以用於教學資料。我們的目標是通過知識的共享，讓每個人都可以平等地提升自我。

1完善術前檢查,排除相關禁忌症

• 三大常規
• 肝腎功、電解質、BNP
• 凝血全套
• 甲狀腺功能
• 輸血前全套
• 心電圖
• 心臟超聲
• 造影劑皮試（部分醫院已取消）

2備皮+消毒+鋪巾

常規消毒橈動脈及股動脈穿刺區域：經橈動脈途逕行冠狀動脈造影已為主流，但橈動脈穿刺不難見到高位橈動脈、嚴重迂曲、血管直徑過細、嚴重血管痙攣等情況，所以股動脈區域常規消毒有備無患。

橈動脈及股動脈區域常規消毒鋪巾

3器械準備

下圖中列舉了冠狀動脈造影術中所使用的器械，現廣泛使用的多功能造影導管，即可同時用於左右冠狀動脈造影的導管。這種導管在經右橈動脈操作時極為方便，但有時通過左側橈動脈和股動脈途徑，型號便偏小，可藉助其他類型造影導管進行操作。介入器材多為親水塗層，沾水便極為滑利、便於操作。

豬尾造影管用於左心室造影檢查，但左心室造影並非所有中心都常規開展的項目。

4藥物配製

每個中心常規配製的藥物不太一樣，部分中心還喜歡使用混塔的「雞尾酒」。我中心常規配製藥物：肝素鈉（用於術中肝素化，60-80U/Kg），維拉帕米及硝酸甘油緩解血管痙攣。

「雞尾酒」配置及其濃度

5橈動脈穿刺及置管

穿刺點定位：約橈骨莖突上一橫指，橈動脈搏動較強處。此處橈動脈搏動一般較為良好，且血管走形較直，便於穿刺。且此處橈動脈離橈骨骨面較近，便於術後壓迫止血。

為何不直接選擇腕關節橈動脈搏動最強處呢？是因為此處雖便於穿刺，但可能術後不利於止血，故非上上之選。

橈動脈穿刺置管採用的是廣為使用的Seldinger穿刺法，如下圖所示。

Seldinger穿刺法

局麻：在擬定的穿刺點處進針，避開體表靜脈，於皮下打一皮丘，再進針，回抽未見血液後方繼續推注利多卡因。儘量不要局麻便刺到橈動脈，導致血管痙攣以致穿刺困難；亦不要遠離擬定穿刺點

持針方法:筆者持針多喜以拇指、食指捏住穿刺針內外鞘連接處，針尖斜面朝上，沿局麻針眼進針，針身與患者上肢大約成角30-60°，沿血管走形緩慢進針；待針回血後繼續進針

穿刺切忌急於進針，首當仔細感受血管走形，避開血管彎曲處，沿血管走形進針。初學者穿刺不成功多因進針前未能體會血管走形，盲目進針，首針未見血管實乃常事，此時不要忙於退出穿刺針，仔細感受此時穿刺針與血管搏動之間的關係，再將穿刺針退到皮下，調整後進針成功率應會提高很多

外撤穿刺外鞘時，切忌快速外撤，切忌扶鞘不穩，切忌見血心慌

撤出穿刺針的內針後，緩慢外撤穿刺外鞘，待回血十分良好後，送入直導絲

送入直導絲時須無阻力方可繼續送入導絲，切忌暴力，必要時可藉助X線觀察導絲走向

在導絲送入過程中，須用左手按壓住血管穿刺點附近，放置導絲進入時出血

沿導絲切開皮膚後，可用止血鉗尖端鈍性分離，不易損傷血管

沿直導絲送入血管鞘時，導絲尾端須退出血管鞘內芯尾端；植鞘過程中導絲尾端應與鞘同步前進，若導絲不進反退，表明血管多有彎曲，此時在射線指導下植鞘則更為安全；沿導絲植入血管鞘時須無較大阻力，若有明顯阻力或患者訴明顯疼痛，提示血管直徑過細或血管彎曲，切忌繼續植鞘

置鞘後便是給預先配置好的「雞尾酒」，首先從橈鞘中抽出少量血液排出氣體

排氣後給予肝素鈉行全身肝素化（60-80u/kg），維拉帕米2.5mg及硝酸甘油200ug緩解橈動脈血管痙攣。給藥時切記注射器尾端朝上，不可推注氣泡進入血液

6環柄注射器+三聯三通排氣

將三聯三通僅與造影劑及壓力感受器聯通，其它中心還會在中間孔中連接生理鹽水用於導管沖洗

7將超滑導絲送至主動脈

此過程在於多多熟悉橈動脈-肱動脈-腋動脈-鎖骨下動脈-頭臂干動脈-主動脈-主動脈竇底這一血管路線，操作切忌粗魯急躁，避免損傷小血管。

小動脈血管損傷亦有大後果，尤其是冠脈介入治療多使用雙抗，甚至更強的抗栓措施，導致大出血的事件並不少見。

沿導管將超滑導絲送入主動脈的操作手法，部分醫院使用的是J形導絲，因長度較短，需將導絲和造影導管一前一後同時推送

將超滑導絲送至主動脈竇底盤圈後，便可沿導絲送入造影導管。此過程初學者建議緩慢推送，切忌暴力，畢竟初學者對所謂阻力體會不深刻，導致上肢動脈夾層者亦不少見

8反覆排氣

將造影導管送到位後需再次排氣：回抽少量血液即可；連接三聯三通，然後豎立三聯三通，再次回抽少量血液；在射線下「冒煙」，再次排氣。

反覆排氣是為了避免將氣泡直接推入冠脈血管，導致氣栓這一嚴重併發症；若少量氣體進入冠脈，一般無症狀，囑咐患者咳嗽數次便可；若進入中量氣體，可採取反覆推注動脈血進入冠脈，沖刷氣體；若進入大量氣體，危及生命，需立即抽吸導管抽吸血液及氣體，積極搶救。

使用帶有生理鹽水的注射器回抽少量血液排空氣體

將造影管與三聯三通連接，此後操作中，環柄注射器應始終處於傾斜狀態，避免將空氣推入冠狀動脈

排氣過程中，同時應觀察主動脈有創壓力圖形：正常壓力圖形呈光滑無頓挫的波浪形態，頂點即為收縮壓，谷點即為舒張壓。觀察有創壓力及心電圖應貫穿於整個冠脈造影過程，此為患者生命線，重要性不可言喻。

上圖為冠狀動脈內壓力室化表現，呈深「V」形態，當冠脈壓力變為此圖形時，意味導管開口處發生嵌頓，因進入冠脈開口過深、導管開口緊貼血管壁或冠脈嚴重狹窄、冠脈痙攣等所致。壓力室化是冠脈介入中的常見現象，需及時識別及處理

9冠狀動脈造影

基本操作：右手旋轉導管，左手進退導管；在進退中旋轉，在旋轉中進退，初學者常不能同時旋轉及進退，此需台下多練習；切忌一直同一方向旋轉（部分術者認為不可超過270度），易致導管折斷、打結損傷血管；任何旋轉及進退導管都應在有創壓力檢測下進行；多冒煙、少採集；應全程關注有創壓力曲線變化。

右冠狀動脈造影：應該選擇在左前斜位進行導管操作。

• 將導管開口朝向非右冠開口方向（若直接朝向右冠脈開口送入導管，常常導管進入右冠過深，張力較大，易致右冠血管痙攣，甚至右冠夾層）；
• 送至竇底，旋轉導管至右冠開口大致方向，（非熟練者可再選擇此時冒煙一次，看清楚右冠開口位置）旋轉過程中一般多需同時上提導管，一般即可到達右冠開口；若未右冠開口，則需冒煙找清楚右冠脈開口位置，再進行相應調整即可。
• 導管到位後會隨心動周期呈「點頭征」，此時應觀察有創壓力曲線，當證實壓力曲線正常後，需再次冒煙，證實導管在右冠開口，同時可觀察導管與冠脈的同軸性及導管進入冠脈開口的深淺，若同軸性較差或進入冠脈開口過深、過淺，則應當先調整適當後採集電影。

右冠狀動脈造影導管操作流程分解

左冠狀動脈造影：多選擇正位（後前位）或左前斜位。

• 將導管朝向非右冠開口方向，送至左冠竇底，冒煙看清楚開口位置，上提導管至同一水平，旋轉導管即可進入左冠開口。
• 解剖上，左冠開口高於右冠開口，大致位於氣管分叉下2肋間。將導管放置於高於左冠開口，向下送的同時旋轉導管至左冠開口方向，因TIG多功能導管形狀類似於左冠指引導管，可自行尋找左冠開口，便易直接彈入左冠開口。此法需要一定的熟練度。
• 如選擇左前斜位，可將導管送至左冠竇底，冒煙看清楚左冠開口位置，旋轉並推送導管至左冠開口。若未至開口，因此時導管張力較大，不應繼續原地旋轉導管，應先外提導管，調整方向後再繼續推送導管至冠脈開口。此法需要較強的熟練度，易用力過猛損傷冠脈。

左冠狀動脈造影導管操作流程分解

10採集電影並分析圖像

行多體位採集電影：多體位可充分展露冠脈各節段真實情況，單體位展示的血管造影是不可信的。採集電影時應注意豎立環柄注射器，避免注入空氣。

• 右冠狀動脈造影

左前斜45°：較好的展示RCA近段至後三叉以近

頭位30°：較好的展示RCA遠段、左室後及後降支

• 左冠狀動脈造影：

右足（右30，足20-25）：LCX開口、全程及OM、LM開口、體部、LAD近段

右頭（右30，頭20-25）：LM開口、LAD近中段，極近段可能與LCX重疊，遠段可能短縮、LCX遠段

正頭（頭25-40）：LAD中遠段、對角支及穿隔支、LCX遠段、LM主幹

左頭位（頭20-25，左前30-45）：LAD中遠段、明確區分對角支和穿隔支、對角支開口、LCX遠段

蜘蛛位（左45-60，足25-35）：LM開口、體部、前三叉、LAD和LCX近段分支的開口

足位（足30）：較全面的顯示左冠，LCX開口、全程，前三叉，LAD近段

11退出鞘管、導絲，包紮止血

經橈動脈途徑拔出造影導管，應沿導絲緩慢退出，以免損傷血管。拔出部分鞘管，摸清穿刺內口（血管穿刺口，而非皮膚切口），將橈動脈止血器氣囊上綠點對準標記的穿刺內口，固定後向氣囊中打氣15-20ml氣體，遠端能感受到橈動脈搏動為宜；造影后4-6時可去除包紮器，換用紗布加壓止血。

橈動脈止血器包紮示意圖

說明

本文作者：黃大軍 孔令秋

本文來源：孔較瘦

如果你想把你的臨床診斷，治療經驗，與更多的心血管同道交流分享，讓更多的人看見你，更多的人獲益，歡迎投稿給我們！醫無止境，我們的每一份付出都會以另一種方式被這個世界銘記。

投稿郵箱 ：Alice.hou@haoyishu.org