摘 要：本文在回顧與評述農村醫療衛生事業發展現狀與成效的基礎上，總結2009～2019年的十年新醫改經驗，從供給、需求和頂層設計三個方面，揭示新醫改中農村醫療衛生事業面臨的發展困境，指出當前農村醫療衛生事業發展面臨的問題集中體現為農村醫療衛生事業的短板性問題、農村醫療衛生服務的功能性問題和農村醫療衛生服務體系的結構性問題。本文認為，為推動農村醫療衛生事業的發展，應以城鄉基本公共服務普惠共享為宗旨提高農村醫療衛生公共服務供給質量，以公眾醫療衛生服務需求為核心引導廣大群眾參與健康治理，以「將健康融入所有政策」為依據優化醫療衛生改革頂層設計，以建設健康中國為指引推動農村健康治理進一步走向善治。
一、引言
2009年3月，中國開啟了新一輪醫藥衛生體制改革的進程。新一輪醫改方案堅持公共醫療衛生的公益性原則，確定了堅持預防為主、以農村為重點、中西醫並重等新時期醫療衛生工作的方針，明確了改革目標，提出了解決問題的具體措施。經過十年的探索與實踐，新醫改取得了重大進展，人民健康水平和醫療衛生服務能力顯著提高，主要健康指標和人類發展指數全面提升。在推進新醫改工作過程中，特別是黨的十八大以來，中央不斷完善頂層設計，加大政府投入，把建設健康中國上升為國家戰略。據統計，2018年，政府的衛生支出達到1.64萬億元，其占衛生總費用的比重從2007年的22.31%提高到28.26%；同期，個人衛生支出占衛生總費用的比重從44.05%下降到28.73%，這個比重是近30年來的最低水平1。隨著新醫改工作的推進，國家醫療衛生工作的重點逐漸從以疾病控制和「治病」為中心轉變為以促進人民健康和「治未病」為中心。2018年3月，在國務院機構改革中，國家衛生健康委員會組建成立。政府衛生行政主管部門的名稱從「衛生和計劃生育」改為「衛生健康」，這一變化充分體現了未來深化醫藥衛生體制改革、實施「健康中國」戰略這一國家發展目標戰略。
實施新醫改以來，農村醫療衛生事業的發展迎來了新的機遇。黨的十九大以來，農村地區成為實施健康中國戰略與鄉村振興戰略相結合的重要場域，農村醫療衛生事業在公共衛生、醫療、醫藥和醫保方面取得了實質性突破。但是，由於城鄉醫療衛生資源配置不均衡，農村醫療衛生事業的發展現狀與制約因素也給新醫改的進一步深化帶來了挑戰，新醫改已進入深水區和攻堅期。在實施健康中國戰略和鄉村振興戰略背景下，需要積極探索新醫改在農村地區未來縱深發展的有效路徑。同時，隨著人口老齡化的到來與城鎮化的推進，以及疾病譜、生態環境、城鄉居民消費行為和生活方式的變化，醫療衛生事業的發展與改革面臨新的壓力。中共中央、國務院於2016年10月印發的《「健康中國2030」規劃綱要》提出以農村和基層為重點，通過完善基層醫療衛生系統建設，普遍提高居民健康素養水平，降低慢性非傳染性疾病發病率和重大慢性病過早死亡率，減少衛生支出。因此，討論與認識新醫改在農村地區的發展進程和經驗教訓，不僅對中國醫療衛生事業發展具有重要意義，而且將會對全球醫療衛生髮展模式產生積極影響2。然而，現有研究對現行基層醫療衛生體制改革方面的運行障礙及其突破，以及對近期政策變化所產生的影響認識不足（Li et al.,2017）。鑒於此，回顧與總結新醫改十年來農村醫療衛生事業的發展、成效與面臨的問題，探討如何建立一個以促進健康為中心的健康治理體系，對促進農村醫療衛生事業發展、推動城鄉基本醫療衛生服務均等化、保障與改善民生，都具有重要的理論與現實意義。
本文基於「發展-發展面臨的困境-在解決困境的過程中謀求發展進而實現健康治理」的邏輯，在總結新醫改十年經驗的基礎上，揭示其中的不足之處，進而闡釋健康治理的政策意蘊、基本要求與內容。本文餘下內容安排如下：第二部分回顧與述評新醫改十年來農村醫療衛生事業的發展現狀與成效，並對十年來的醫改經驗進行分析與總結；第三部分分別從供給、需求和頂層設計三個方面，揭示新醫改中農村醫療衛生事業面臨的現實困境；第四部分針對農村醫療衛生事業的發展困境，結合十年改革經驗，展望進一步推進農村醫療衛生事業改革與發展的前景。
二、新醫改十年中國農村醫療衛生事業的發展成就及經驗
新醫改十年來，在推進醫療保障制度城鄉一體化和城鄉基本公共衛生服務均等化過程中，農村醫療衛生服務體系不斷完善，農村居民健康水平持續提升，醫療衛生領域城鄉基本公共服務普惠共享的體制機制初步形成。中國農村醫療衛生事業的發展歷程、成就與經驗，對促進新時代農村醫療衛生健康事業的可持續發展、對引領和參與全球衛生治理，具有重大的意義和作用（王小合等，2019）。
（一）中國農村醫療衛生事業發展成就
新醫改十年來，中國農村醫療衛生事業發展成就集中體現在以下幾個方面：城鄉公共衛生服務均等化水平不斷提升，基層醫療衛生服務能力不斷提高，基層醫療衛生服務模式持續優化，基本藥物支出逐步降低、醫療服務負擔得到減輕，農村居民基本醫療保障水平全面提高。
1. 以增進人民健康為中心，不斷提升城鄉公共衛生服務均等化水平。
為有效解決中國慢性病患者人數快速增加、傳染性疾病防控形勢依然嚴峻等公共衛生問題，國家基本公共衛生服務項目已在農村基層普遍實施。2009～2018年，城鄉人均基本公共衛生服務經費補助標準從15元逐步提升到55元，服務項目從10大類擴展至14大類3，覆蓋了城鄉居民生命全過程。公共衛生服務項目設計將兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者等作為重點人群，面向全體城鄉居民以免費或補助的方式提供基本公共衛生服務，並且重點向農村地區傾斜。提供基本公共衛生服務的主體主要為基層醫療衛生機構，在農村基層主要由60多萬個鄉鎮衛生院和村衛生室提供4。2015年，中央財政投入資金2.59億元，主要用於健康巡講、健康促進醫院創建、健康素養和煙草流行監測、重點疾病或健康教育等健康素養促進項目5。項目實施以來，全國各地積極推廣健康生活方式。2015年，全國經常參加體育鍛鍊的人數比達到33.9%;2016年，全國已有81.87%的縣（市、區）開展了全民健康生活方式行動6。另外，中國城鄉居民健康素養水平由2008年的6.48%上升至2017年的14.18%7。由此可見，從慢性疾病防治、基本公共衛生服務供給、健康素養促進等方面衡量，中國農村醫療衛生事業取得了明顯成效。
2019年，為實施國家基本公共衛生服務項目，中央財政補助資金達443.6億元，比上一年增加了106.6億元8。在項目實施中，為合理確定鄉村兩級的分工，中央政府提出將40%左右的基本公共衛生服務工作任務9交由村衛生室承擔。此外，新增的5元人均基本公共衛生服務經費重點向鄉村醫生傾斜，以此加強村級基本公共衛生服務工作10。2019年的《政府工作報告》再次明確了「堅持以預防為主」的方針，而且確定「將新增基本公共衛生服務財政補助經費全部用於村和社區」。
2. 以夯實基層服務基礎為目標，大力提高農村基層醫療衛生服務能力。
2009年3月《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）提出政府應重點辦好縣級醫院，並在每個鄉鎮辦好一所衛生院，採取多種形式支持村衛生室建設，使每個行政村都有一所村衛生室。為此，政府投入大量資金，加強基礎設施和基礎護理設施建設，以此提高基層醫療衛生服務的可獲得性、負擔能力和質量（Yip et al.,2012）。2009～2011年，政府在農村地區共投入630億元，支持2200多所縣級醫院和3萬多個鄉鎮與村級基層醫療衛生機構的建設11。到2017年，超過10%的村衛生室成為鄉衛生院設點衛生室。另外，農村醫療衛生條件逐步得到改善，每千農業人口鄉鎮衛生院床位數穩步提高，2017年達到1.35張（見表1）。
表1 新醫改以來農村基層醫療衛生機構醫療服務情況
數據來源：根據《中國統計年鑑2018》（國家統計局編，中國統計出版社，2018年）數據計算所得。
為培養基層醫療衛生人才，近年來政府開展以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，大力倡導通過規範化培訓、基層在崗醫師轉崗培訓、全科醫生定向培養、提升基層在崗醫師學歷層次等方式，多渠道培養全科醫生。2010～2018年，中央財政支持中西部地區70餘所醫學院校為中西部地區鄉鎮衛生院培養本科層次全科醫學人才，招生規模累計達5萬餘名；2015～2018年已畢業2萬餘名，其中近90%的畢業生按協議到鄉鎮衛生院工作12。截至2018年底，共有30.9萬名全科醫生接受了培訓，每萬人口擁有全科醫生2.22人13，平均每個鄉鎮衛生院已經擁有3名全科醫生14。
3. 以患者需求為導向，持續優化農村基層醫療衛生服務模式。
逐步建立分級診療制度、啟動家庭醫生簽約服務是新醫改的重要內容。近年來，為應對基層醫療衛生機構日漸邊緣化，政府積極推進分級診療制度建設，提出到2020年基本建立符合國情的分級診療制度15。在試點地區，分級診療政策得以有效實施，基層醫療衛生機構的門診量得到提高。2015年，全國超過一半的縣（市、區）開展了基層首診試點，縣域內就診率達80%以上16。鄉鎮衛生院診療人次占基層醫療衛生機構的比重開始由降轉升，2017年超過25%（見表1）。不同地區的分級診療工作各具特色。例如，湖南省推行分級診療「縣治、鄉管、村訪」模式，為需要長期、持續治療的慢性病患者提供縣域內規範化的治療流程，減少了患者就醫時間與費用，終末期腎病治療這一項費用就能減少40%左右，成效較為明顯。
在家庭醫生簽約服務方面，不同地區積極探索團隊組建、籌資、激勵、考核等新機制。從2016年在綜合改革試點城市的200個公立醫院開展家庭醫生簽約服務以來，家庭醫生簽約服務覆蓋率超過30%，重點人群簽約服務覆蓋率超過60%，正在力爭實現國家「十三五」醫改規劃中提出的「到2020年家庭醫生簽約服務制度全覆蓋」的目標17。實踐中，各地區根據實際情況確定家庭醫生簽約服務費收費標準。在筆者調查的浙江省，簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費構成。例如，在溫州市農村地區，家庭醫生簽約服務費為120元，三方分別承擔48元、48元和24元；在寧波市農村地區，三方分別承擔50元。此外，實踐中，家庭醫生簽約服務可以分為基礎性服務和個性化服務，這在部分地區體現為規範簽約和有效簽約。規範簽約屬於基本公共衛生服務的一部分，免費向簽約居民提供；而有效簽約作為試點性項目，為簽約居民提供個性化、細緻化的服務項目。
4. 以破除以藥補醫為手段，逐步降低農村基層基本藥物支出和減輕醫療服務負擔。
2009年的《意見》提出醫藥分開的改革思路。同年，衛生部等9個部門印發《關於建立國家基本藥物制度的實施意見》，這標誌著國家基本藥物制度建設工作正式啟動。作為一項全新的制度，國家基本藥物制度著眼於對基本藥物的多個環節實施有效管理，其目的在於恢復公立醫院的公益性，破除逐利機制。統計數據顯示，基本藥物制度的實施能夠促進醫院收入結構優化。2010～2015年，全國公立醫院藥占比從46.33%降到約40%18。筆者調查發現，一些地區改革成效較為顯著。例如，四川省的藥占比由新醫改初期的33.60%降至2018年的27.33%。到2017年，全國公立醫院都取消了15%的藥品加成政策19。
對基層醫療衛生機構而言，實行基本藥物制度意味著政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用國家基本藥物，實施基本藥物零差率銷售政策，而後者又進一步影響到一般診療費政策的實施。2010年，國務院辦公廳下發《關於建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》，提出實行「一費制」，在政府舉辦的已實施基本藥物制度的基層醫療衛生機構實施20。2013年，一般診療費項目的收費標準得到進一步明確，原則上控制在人均10元左右，一般診療費開始得到全面實施21。例如，在筆者調查的雲南省，農村基層醫療衛生機構一般診療費收費標準為每門診人次9元，參保人員個人自付2.5元，其餘的6.5元由統籌基金支付，納入人頭付費包干，由醫保經辦機構結算。在浙江省，基層醫療衛生機構收費標準為每門診人次10元，村衛生室為每門診人次5元，對已合併到一般診療費里的原收費項目，基層醫療衛生機構不再另行收費。
5. 以實現人人病有所醫為宗旨，全面提高農村居民基本醫療保障水平。
新醫改啟動之前，新型農村合作醫療制度（簡稱「新農合」）已經在農村地區得到全面實施。在深化新醫改的背景下，醫保在新醫改中的地位越來越重要，它發揮著引導醫療、合理配置和科學使用醫藥資源的基礎性作用。2017年1月，國務院發布《「十三五」深化醫藥衛生體制改革規劃》，提出了醫保與醫療、醫藥聯動改革的原則。加快推進醫保制度建設主要集中在提高籌資和保障水平、整合城鄉居民基本醫療保險制度和擴大覆蓋面、完善大病保險和醫療救助制度等方面。
一是推進建立穩定、可持續的籌資和保障水平調整機制。近年來，基本醫療保險參保率穩定在95%以上。2018年，農村居民醫保財政補助標準達到人均490元，人均個人繳費相應提高（見表2）。基本醫療保險穩定、可持續的籌資和報銷比例調整機制逐步建立。到2017年，全國大部分地區基本實現了符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。
表2 農村居民基本醫療保險籌資水平（2003～2018年）
單位：元/人·年
數據來源：相關年份《關於做好新型農村合作醫療工作的通知》和國家醫保局、財政部、人力資源社會保障部、國家衛生健康委《關於做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知》（醫保發[2018]2號）。註：根據中央關於農村居民醫療保險籌資的規定，中央財政對東部地區補助標準為「按一定比例補助」。
二是整合城鄉居民基本醫療保險制度。逐步實現城鄉醫療保障一體化是新醫改的發展方向。自2016年實施城鄉居民醫保制度以來，各地大力推行城鄉居民醫保在「覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理」等方面實行「六統一」的政策22。不同地區因地制宜地探索行之有效的整合方式。例如，雲南省在「六統一」政策的基礎上，結合本地實際增加了統一統籌層次、統一歸口管理、統一信息系統以及完善付費方式的目標要求。廣東省東莞市、山東省青島市等地進一步創新體制機制，將新農合、城鎮居民醫保、職工醫保進行「三險合一」，打破了城鄉居民身份和職業界限，有效推動了城鄉居民平等享受醫療保險服務。
三是鞏固和完善城鄉居民大病保險和醫療救助制度。近年來，中國政府先後出台了一系列政策23，並投入大量資金推動城鄉居民大病保險和醫療救助政策的實施。2018年，城鄉居民大病保險和重特大疾病醫療救助全面推開，城鄉醫療救助的中央財政補助資金達到235億元，比2016年增加75億元。各地區積極探索增強城鄉居民醫療保險的保障能力與醫療救助能力的有效途徑。例如，雲南省取消建檔立卡貧困人口醫療救助起付線，規定年度累計救助封頂線不低於10萬元，建檔立卡貧困人口符合轉診轉院規範的住院發生的醫療費用，政策範圍內經基本醫療保險、大病保險報銷後達不到90%的，通過醫療救助報銷到90%，縣級政府可通過整合醫療救助和統籌資金實行兜底保障。湖南省提出「三提高、兩補貼、一減免、一兜底」綜合保障措施，貧困大病患者在縣域內定點醫院住院可以獲得「先診療後付費」和「一站式」結算等優質服務。
（二）中國農村醫療衛生事業改革發展經驗
回顧新醫改的發展歷程，可以發現，堅持精細化的頂層制度設計、注重基層民生保障和動員社會各界廣泛參與、加強醫療服務供給能力建設以及樹立健康治理新理念，是發展農村醫療衛生事業的基本經驗。
1. 堅持精細化的頂層設計，是發展農村醫療衛生事業的制度基礎。
農村醫療衛生事業的發展需要具有可操作性和前瞻性的頂層設計。新醫改十年來，各項政策設計不斷細化，可操作性不斷增強，各部門職能分工不斷優化，政策邊界也更加清晰。改革之初，中國政府提出了2009年推進改革的10項任務34個主要工作目標24，改革措施分解落實到各職能部門。2018年，國務院進一步從七個方面提出了50項重點工作任務25，明確了各項工作的承擔部門和完成進度，制定了改革時間表，突出了分類指導和精準施策的治理效果。
政策設計的基礎性和「源頭質量」對政策實施效果具有決定性影響（劉繼同，2019）。在新醫改過程中，頂層設計始終堅持「保基本、強基層、建機制」的基本原則。首先，區分基本和非基本，「保基本」著眼於提高全民健康水平，保障城鄉居民基本醫療衛生需求26，按照實現全民基本醫保的要求，逐步擴大覆蓋面，提高門診統籌和住院費用報銷比例，促進城鄉居民基本醫保服務均等化。其次，為突出「強基層」，《意見》要求用三年時間建成比較完善的基層醫療服務體系，加快農村三級醫療衛生服務網絡建設。如上所述，積極推進農村基層醫療衛生機構基礎設施和能力建設、加強農村衛生人才培養和隊伍建設、逐步建立分級診療制度、啟動家庭醫生簽約服務等，都是「強基層」的主要內容。最後，為落實「建機制」，創新農村初級衛生保健服務供給方式、改進新農合運行狀況、優化農村醫療救助制度、規範基本藥物等改革工作，對農村醫療衛生事業的發展產生了積極影響。為落實頂層設計，不斷強化政策的基礎性功能和執行力，推動體制機制創新，將滿足人民群眾基本健康需求置於更加突出的位置，推動醫療衛生資源向農村和基層傾斜，向重點人群傾斜，讓農民群眾和困難群體享受改革成果，從而促進了城鄉醫療衛生事業的均衡發展。
2. 注重基層民生保障和動員社會各界廣泛參與，是發展農村醫療衛生事業的重要引擎。
新醫改源於20世紀90年代末日益凸顯的「看病難、看病貴」問題。這在廣大農村地區尤為明顯，農村三級醫療預防保健網基本破裂，曾一度享譽世界的合作醫療制度幾乎崩塌殆盡。1998年，87%的農村人口需要自費醫療。為解決農村人口幾乎完全沒有醫療保險所帶來的一系列嚴重問題，2002年中共中央、國務院在《關於進一步加強農村衛生工作的決定》中提出在農村實行新農合，這標誌著新醫改的序幕由此拉開（王紹光、樊鵬，2013）。面對醫療資源占有與醫療服務質量的城鄉差距、地區差距和人群間差距，黨中央和國務院對基層公共衛生服務薄弱和農村基本醫療保障缺失給予了特別關注，將大力發展農村醫療衛生體系作為改革工作的重中之重。可以說，改進農村醫療衛生狀況成為新醫改的源起，而新醫改的開展又進一步推動了農村醫療衛生事業的發展。
新醫改的意義，不僅局限於它所開創的醫療模式可能帶來的巨大影響，其政策形成過程本身同樣包含著豐富的中國經驗（王紹光、樊鵬，2013）。回顧新醫改啟動前後，醫改問題從民眾抱怨變為政策研究者的課題，經歷了媒體議程到公眾議程、最終變為政府的政策議程的過程，從提上議事日程到最終決策，共歷時約四年（王紹光、樊鵬，2013）。為了使改革方案具有更廣泛的民意基礎，調動社會各方面積極性，平衡利益相關者的訴求，深化醫藥衛生體制改革部際協調工作小組於2008年10月發布《關於深化醫藥衛生體制改革的意見（徵求意見稿）》，以開門決策的方式推進政策討論和制定，意在修正和調整政策，促進社會各方的互動和交流（吳文強、郭施宏，2018）。通過向社會公開、廣泛、長時間地徵詢意見，開放式決策和共識型決策模式激發了群眾、媒體、社區等社會力量的廣泛參與，讓農村和基層醫療衛生工作處於新醫改的聚光燈下，醫療衛生服務的公眾需求得到政策響應，公民參與健康治理的意識更加強烈（王曉迪等，2017）。公共健康治理需要遵循社群成員的集體行動邏輯，這種集體行動帶來的合力推動了醫療衛生服務保障問題的緩解與改善。
3. 加強醫療服務供給能力建設，是農村醫療衛生事業發展的有效途徑。
新醫改的發展歷程表明，為如期實現2020年覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立的目標，加強醫療服務供給能力建設是農村醫療衛生事業發展的重要途徑。對此，新醫改在提升農村地區基層醫療衛生服務能力、轉變基層服務模式、完善分工協作機制、改進配套體制機制等方面提供了有益的經驗27。
首先，在提升農村地區基層醫療衛生服務能力上，新醫改的經驗表明，基層醫療衛生工作和初級保健發揮著至關重要的作用（Blumenthal and Hsiao,2015）。根據國務院新聞辦公室2017年9月發布的《中國健康事業的發展與人權進步》白皮書，2011～2015年，國家共投入420億元，重點支持建設1500多個縣級醫院、1.8萬個鄉鎮衛生院、10餘萬個村衛生室和社區衛生服務中心，支持農村基層醫療衛生事業「補短板」，從醫藥衛生體制、醫療服務機構設置、醫療服務人員配備等多方面向基層和農村傾斜，農村基層醫療衛生條件得到進一步改善。可以說，中國新醫改政策決策和實施的歷程為建立和完善新型農村合作醫療制度和醫療救助制度，推動和建立以縣為主、縣鄉村分級負責的農村衛生管理體制，整合農村三級醫療服務網絡，提升農村基層醫療衛生服務能力提供了強大的動力。其次，在轉變基層服務模式上，如前文所述，為了滿足居民多樣化的健康需求，家庭醫生簽約服務得到拓展和深化。再次，在完善分工協作機制上，各地區推進區域醫療資源共享，加強各級各類醫療衛生機構的協作聯動，特別是縣域醫療衛生機構聯合體建設的實踐探索不斷深化（彭宅文，2018），農村基層醫療衛生機構醫務人員的診斷能力、服務能力和管理能力不同程度地得到提高。最後，在改進配套體制機制上，分級診療、雙向轉診標準逐步完善，醫保支付制度改革、醫療衛生信息化建設穩步推進，使得農村醫療衛生服務供給更具層次性，各級各類醫療衛生機構功能定位更加合理。
新醫改的經驗充分表明，為加強醫療服務供給能力建設，新醫改需要遵循從體系分立到協同發展的改革邏輯。醫療衛生領域的協同發展首先體現為健康優先原則下各部門各行業之間的溝通協作與合作治理，減少政策衝突，形成政策合力，把健康治理融入社會經濟發展之中（王曉迪等，2017；彭翔、張航，2019）。在衛生法制與公共行政中，醫療衛生服務體系長期以來被分割為醫療保障體系、醫療服務體系、醫藥價格與質量監管三個獨立的部分，籌資、服務遞送與管制改革思路與改革步伐之間的差異導致醫療衛生服務體系改革與發展步履維艱且績效不彰（彭宅文，2018）。為有效解決此問題，新組建成立的國家醫療保障局充分整合了多方面的職能，包括醫保基金監督管理與醫保籌資和待遇政策制定，藥品、醫用耗材和醫療服務價格管理，醫保、醫療救助等醫療保障制度制定與組織實施，等等。國家醫療保障局的成立打破了城鄉醫保管理分割的局面，有助於鞏固統籌城鄉居民基本醫療保險建設成果，有助於實現「三醫」聯動，有助於提高醫療服務供給能力。
4. 樹立健康治理的新理念，是發展農村醫療衛生事業的有力支撐。
長期以來，健康治理問題被歸結為醫藥衛生體制改革問題，而這並不等同於健康治理的原本涵義。從醫療服務體系和衛生政策的實施來看，實現從「以疾病為中心」向「以人民健康為中心」的轉變，建立一個以促進健康為中心的新型醫療衛生服務供給模式顯得尤為重要（Deng et al.,2017）。新醫改將醫藥衛生體制改革的目標，從為發展戰略與經濟政策服務，轉變為實現人人享有基本醫療衛生服務和改善全民健康水平。特別是黨的十八大以來，黨中央、國務院把「推進健康中國建設」擺到重要地位，將「健康中國」上升為國家戰略，這為農村醫療衛生改革和發展帶來了重大機遇。《「健康中國2030」規劃綱要》強調「以農村和基層為重點，推動健康領域基本公共服務均等化」，「逐步縮小城鄉、地區、人群間基本健康服務和健康水平的差異，實現全民健康覆蓋」，保障農村居民健康成為構建全民健康和健康中國的重要組成部分。遵循健康治理和「將健康融入所有政策」這一新發展理念，2019年5月，中共中央、國務院發布《關於建立健全城鄉融合發展體制機制和政策體系的意見》，將健全農村醫療衛生服務體系作為推動實現城鄉基本公共服務普惠共享的重要工作內容，要求通過建立和完善相關政策制度，著重解決好鄉村醫療衛生人才隊伍建設問題，提高基層醫務人員崗位吸引力，改善以鄉鎮衛生院和村衛生室為組成基礎的農村基層醫療衛生機構的條件。全民健康與衛生工作，特別是農村基層醫療衛生治理實踐成為建設健康中國、保障和改善民生、創新社會治理的重中之重。
三、當前中國農村醫療衛生事業面臨的發展困境
農村醫療衛生事業的發展水平是衡量新醫改成效、國家治理能力和健康中國建設水平的重要依據。上文分析表明，農村醫療衛生事業的發展成就得益於科學的政策體系和高效的保障機制。回顧新醫改的發展歷程，既要肯定農村醫療衛生事業取得的進展，也要客觀認識農村醫療衛生事業發展中的困境。在新醫改過程中，「三醫」聯動在一定程度上尚未實現實質性突破，一些政策的實施效果有待加強，農村基層醫療衛生服務功能弱化、「看病難」和「看病貴」問題有待進一步解決。同時，伴隨著頂層設計的精細化，一些發展中的結構性障礙成為基層醫療衛生工作者反映強烈的問題，醫療衛生服務體系政策範式轉移和政策績效需要得到更多的關注，部門之間的利益調整仍在進行，居民的獲得感在某種程度上出現下降（彭宅文，2018；趙黎，2018）。隨著改革的不斷深入，醫療環境、醫保政策與患者認知也在不斷發展變化，醫療衛生管制在某種程度上與實踐需要不相適應。
（一）農村醫療衛生事業的短板性問題
新醫改以來，儘管政府投入大量資金來加強農村醫療衛生基礎設施建設，但仍然存在醫療服務基礎薄弱、鄉村醫生緊缺與老齡化等問題，這進一步削弱了農村基層的醫療衛生服務能力。
1. 農村基層醫療服務基礎薄弱。
一方面，從城鄉對比來看，2017年，農村每千人口衛生技術人員、職業（助理）醫師、註冊護士分別為4.28人、1.68人和1.62人，分別比城市少6.59人、2.29人和3.39人；城市每千人口醫療衛生機構床位數比農村多出4.56個28。這表明，城鄉之間醫療衛生資源存在較大差距。2018年，農村每千人口醫師數為1.8人，僅為城市的45%29，與實現城鄉基本公共服務均等化的要求相差甚遠。另一方面，與醫院相比，2015年，基層醫療衛生機構門急診量是醫院門急診量的1.36倍，但入院人數僅為醫院的25.2%，醫療收入僅為醫院的12.9%（牛亞冬等，2018）。筆者在調查中還發現其他制約農村基層醫療衛生機構服務的情形。例如，在一些交通不便的偏遠山區，鄉鎮衛生院的出診車輛面臨報廢，在當地醫療投入有限且沒有相應資金來源的情況下，基層醫療衛生機構診療服務的可持續性面臨危機。
2. 鄉村醫生緊缺，且普遍老齡化。
新醫改以來，為提高鄉村醫生待遇，有關部門多次出台關於建立健全鄉村醫生養老和退出的政策30。儘管如此，中國普遍存在鄉村醫生緊缺和老齡化的問題（Li et al.,2015）。筆者調查發現，無論是在經濟發達地區還是經濟欠發達地區，都存在「年老的村醫退不出去，年輕的村醫招不進來」的困境。導致這一困境的因素很多，主要原因可以歸結為，鄉村醫生無論是在經濟回報還是職業回報上都不是一個富有吸引力的職業（Ding et al.,2013;Shi et al.,2014;Li et al.,2015）。在經濟回報方面，儘管工作量繁重，鄉村醫生工資和獎金低且缺乏有效的養老保障計劃。在實施基本公共衛生服務均等化項目中，只有一小部分專項資金用於補償鄉村醫生31。在農村實施基本公共衛生服務和慢性病防治工作中，一些地區只能通過鄉鎮衛生院醫生兼職的方式開展工作，這些基層醫務人員在從事基本醫療工作的同時還要承擔繁重的公共衛生工作，工作量大而待遇低，這也加劇了農村基本公共衛生服務項目管理的形式化（趙黎，2018）。在職業回報方面，鄉村醫生的繼續教育機會少，其子女的受教育條件和社會經濟條件普遍不高（Yip et al.,2012;Li et al.,2015）。總的來說，資金不足一直是許多農村地區提供良好衛生服務的主要障礙之一（Wang et al.,2012），而財政和非財政激勵對於吸引更多的鄉村醫生同等重要。鄉村醫生是農村居民醫療衛生健康的「守門人」，其短缺與老齡化有可能給整個醫療衛生服務體系帶來深刻的負面影響（Li et al.,2017）。
3. 農村基層醫療衛生服務質量偏低。
由於農村基層醫療衛生服務資金不足、基礎設施薄弱、缺乏訓練有素的臨床醫生和鄉村醫生，農村初級保健水平與護理質量較為低下（Liu et al.,2011;Shi et al.,2017）。相關研究還發現，改革過程中存在重視增加基層醫療衛生機構供給數量而不是提高服務供給質量的問題（Li et al.,2015）。農村基層醫療衛生機構和上級醫院之間以及城鄉之間在醫療服務供給質量上存在巨大差距，集中體現在慢性病管理（Li et al.,2017）、誤診情況（Shi et al.,2017）、抗生素使用（Yin et al.,2013）和靜脈注射（Liu et al.,2015）等方面。
在慢性病管理方面，農村地區高血壓和糖尿病的診斷低估率較高而診療水平和控制率較低（Lu et al.,2017）。即使農村居民被診斷出慢性病，其病情也不太可能受到較好的控制（Lu et al.,2017）。在診療錯誤方面，Shi et al.(2017）在四川、陝西和安徽三省的鄉鎮醫療服務調查中發現，只有9%的鄉村醫生和14%的鄉鎮衛生院醫生按照國家標準正確治療了腹瀉病例，而在治療心絞痛時，只有67%的鄉村醫生和59%的鄉鎮衛生院醫生正確地轉診了患者。在開具抗生素和使用注射劑方面，Dong et al.(2011）研究發現，西部農村地區存在嚴重的開具處方藥不合理現象，其中最突出的表現是抗生素和靜脈注射過度使用。Chen et al.(2010）在東部和西部省份調查常規門診診療期間，發現成人患者在沒有任何感染跡象的情況下服用抗生素的比例在34%到77%之間，而這些患者的非腸道用藥（即靜脈注射）的比例在22%到61%之間。此外，同醫生一樣，病人也可能助推過度用藥和過度使用靜脈注射的現象。相關研究指出，中國多數病人（尤其是農村地區的病人），認為輸液和注射比口服藥物更有效，患者的偏好容易給醫生帶來倫理上的兩難境地（Yao et al.,2015）。總體而言，農村基層醫療衛生基礎設施投資的成效似乎尚未充分體現，鄉村醫生沒有足夠的技術支持和適當的財政激勵來為患者提供綜合性的、高質量的醫療護理服務（Li et al.,2015;Li et al.,2017）。在當前及後續改革中，特別需要優先考慮提高基層醫療衛生服務質量的政策（Shi et al.,2017）。
（二）農村醫療衛生服務的功能性問題
當前，部分地區仍然存在居民就醫費用增加、基層診療服務成本上升等問題，農村基層醫療衛生服務體系變得相對萎縮，表現出功能退化的趨勢（顧雪非等，2018）。農村基層醫療衛生服務功能弱化進一步影響了患者在基層就醫的意願，農村居民對基層醫療衛生服務和護理質量的不信任又對分級診療的有效推進帶來了負面影響。
1. 居民就醫費用增加與「看病貴」。
儘管政策逐步完善，資金投入增長幅度較大，藥占比顯著下降，城鄉居民大病保險和醫療救助辦法不斷更新，但這似乎沒有顯著減輕患者的醫療費用負擔（Zhang et al.,2017）。患者實際自付醫療費用仍然呈現增加趨勢，醫保報銷的費用不足以抵消快速增加的就醫費用（陶鷹，2018）。究其原因，首先，從基本藥物制度實施效果來看，其政策干預性措施阻礙了基層醫療衛生機構的自主性，這導致基層醫療衛生機構的發展困境，激勵基層患者外出就醫，刺激醫療費用增加（李春南，2017）。此外，政策實施效果在城鄉之間存在差異。與農村患者相比，城市患者可以享受到更多成本降低的醫療服務（Yao et al.,2015）。儘管國家出台了藥品零差率政策，但部分醫療衛生機構通過制定相應對策以尋求新的收入來源（如增加對住院病人的護理）（Yi et al.,2015），這也導致醫療服務體系效率低下、基層患者醫療成本提高。
其次，從醫療服務政策實施效果來看，國家調整醫療服務價格的改革並未達到預期目標（Yang,2018）。由於醫療服務價格調整不到位，患者就醫費用增加的問題未能有效解決。例如，201530～2017年，急性闌尾炎患者的平均醫藥費增長了16.5%，其中手術費、檢查費、治療費、衛生材料費分別增長了32.2%、12.7%、18.3%和38.6%，完全不足以抵消藥費減少的額度（2.9%)32。
再次，從醫保政策實施效果來看，社會醫療保險名義保障水平與實際保障水平之間差距較大，實際保障水平偏低帶來的「保障水平幻覺」（李亞青，2012），導致「看病貴」問題被淡化，形成了社會醫療保險的「形式化」與「無功能化」（劉繼同，2019）。
2. 分級診療難以有效推進與「看病難」。
建立一個完善的轉診系統，可以將基層醫療服務與二級和三級醫療服務提供者聯繫起來，並幫助和指導患者使用最適當的服務，減少因不當使用昂貴的醫療服務而產生的成本負擔（Yang,2018）。儘管通過分級診療建立合理有序就醫新秩序的改革方向是正確的，但短期內馬上下沉到基層並非易事。究其原因，首先，從醫保改革情況來看，醫保差異化支付在一些情形下不利於分級診療的推進，在一些地方因脫離實際而難以實現，特別是在交通不便、經濟不發達地區。例如，雙向轉診要逐級上報，有時候會延誤病情（趙黎，2018）。
其次，從藥物制度改革來看，基本藥物制度的實施確實對降低藥品收費起到了積極作用，但由於缺乏完善的配套措施，基本藥物制度在探索階段會遇到許多障礙（Xu et al.,2015）。政策的不確定性、基本藥物的低利潤水平以及藥品配送分銷機構基於生產和配送成本考量而形成的供應鏈，使得基本藥物的配送不夠及時與全面（李春南，2017），供應不充足降低了基層基本藥物的使用率與可獲得性（Xiao et al.,2013），造成了居民用藥不便，低價藥品在一定程度上失去了其應有的作用。此外，基本藥物制度還導致一部分低價藥品消失（朱恆鵬，2011）。農村基層居民用藥不便增加了病人越過基層醫療衛生機構就醫的可能性，導致部分地區基層醫療衛生機構陷入困境（李春南，2017）。而患者向下轉診困難，直接制約了基層醫療衛生機構自身功能的發揮，這也會阻礙分級診療制度的有效實施（高和榮，2017）。
再次，從醫療服務實際效果來看，基層醫療衛生機構與上級醫療衛生機構之間在醫院管理和資金收入上存在衝突，而這些衝突繼而導致醫療服務中出現人際信任與層級溝通的障礙，阻礙了知識共享、有效轉診與分級診療的實現（Zhou and Nunes,2016）。由於缺乏功能良好的轉診系統，患者在病情較為輕微的情況下也往往會繞過基層醫療衛生機構而直接去上級醫院甚至三級醫院就醫（Fe et al.,2017）。對農村居民而言，異地就醫與醫院門診部的擁擠狀況加重了其「看病難」問題。此外，家庭醫生隊伍仍在建設之中，這也影響了分級診療功能的實現（陶鷹，2018）。
3. 農民居民對基層醫療衛生服務功能的信任度降低。
醫療、醫藥、醫保等政策和與其相配套的技術體系的負面影響，導致初級保健服務功能不斷退化，患者對基層醫療衛生機構提供的服務質量產生了不信任。即使患者患有輕微疾病，只要能負擔得起相應的醫療服務費用，他們也傾向於繞過發揮著「守門人」角色的基層醫療衛生機構，更願意到二級或三級醫院尋求更專門的諮詢和醫療護理服務（Duckett et al.,2016;Li et al.,2017）。而醫院門診部的持續擁擠也表明，患者對基層醫療衛生機構是否能有效提供專業服務持懷疑態度。公眾對診療「高科技」和專科醫院的偏好進一步加劇了信任難題（Eggleston,2012;Duckett et al.,2016）。一項對中國江蘇、湖北、雲南三省農村居民的調查結果顯示，農村居民對不同層級醫療衛生機構提供的醫護質量的認知存在差異，約30%的受訪者認為村衛生室提供的醫護質量差或非常差，而只有10%～20%的受訪者認為鄉鎮衛生院提供的醫護質量差或非常差，認為縣醫院提供的醫護質量差或非常差的受訪者不到5%，這種認知差異在貧困地區更加顯著（Ratigan,2015）。實際上，即使在基層醫療衛生機構可以滿足患者需求的情況下，大多數患者仍對專科醫院抱有期望，他們對基層醫療衛生機構的服務質量的懷疑態度並非總是與實際基層醫護質量相關（Yang,2018）。從社會資本的視角看，摻雜著人際信任因素的醫患信任也屬於村莊社會資本的一種，農村居民對村醫信任程度的降低容易弱化村莊團結（房莉傑，2018），為村莊社會的和諧穩定帶來一定程度的負面影響。
（三）農村醫療衛生服務體系的結構性問題
伴隨著疾病譜、死因譜的變化以及分級診療功能弱化、醫療資源上下流動停滯等問題的出現，城鄉醫療衛生一體化與區域醫療服務體系整合已經成為新醫改的發展方向，整合城鄉與縣域醫療衛生服務體系是大勢所趨（顧雪非等，2018）。在推進分級診療的過程中，針對城市醫療資源與農村縣鄉村三級醫療衛生服務網絡協同性與整合性不強的現狀，各地逐步發展不同區域、不同層次、多種形式的醫聯體，探索縣域、跨區域、邊遠貧困地區醫療衛生髮展結構性改革新思路。然而，當下的改革實踐表明，農村醫療衛生服務體系仍然存在發展結構失衡的問題，不同類型和不同層級的醫療衛生服務機構之間的協同程度有待提高，利益衝突加劇的問題有待克服。可以說，這種狀況與醫療衛生服務體系總體上布局結構不合理、分工協作機制尚未有效建立密切相關33。
1. 醫療衛生服務供給的「部門化」和「碎片化」。
醫療衛生服務機構的橫向整合旨在立足於群眾和患者需求，提供包括保健、預防、治療、康復和臨終關懷等在內的全面、完整、連續的服務，以提高醫療衛生保健服務的有效性和協調性，提高醫療資源使用效率。一方面，在新醫改過程中，醫療衛生服務供給能力得到了提高。另一方面，對醫療衛生治理的協同性認識不足，以及忽視非衛生部門的共同治理，是當前中國衛生政策面臨的一個重要問題（王曉迪等，2017）。不同類型的醫療衛生服務機構之間協同合作、資源共享等問題仍然需要解決，城鄉醫療衛生服務體系處於條塊分割狀態（顧雪非等，2018），臨床護理和公共衛生服務難以在基層醫療衛生保健系統中得到整合（Li et al.,2017），不同部門之間缺乏溝通與合作（Tan et al.,2017），醫療衛生服務體系亟需從「部門化」和「碎片化」向跨部門協作轉變。此外，在城鎮化和老齡化的背景下，中國居民慢性病發病、患病和死亡人數不斷增多，慢性病死亡占總死亡人數的比例高達86.6%，慢性病疾病負擔已占總疾病負擔的70%以上（王有強，2017），成為影響國家經濟社會發展的重大公共衛生問題34。慢性病發病與個人生活方式、醫療條件、社會環境和食品安全等多種因素密切相關，因此需要建立多部門協作的工作機制。然而，慢性病防控的多部門間缺少明確的任務分工和有效的協作機制，難以滿足慢性病長期防控的需要（張春艷、秦江梅，2014），慢性病防控工作的可持續性亟待解決。
2. 縣域縱向整合的協同機制尚待完善。
在推進醫聯體試點工作中，在縣域主要組建醫共體，使之成為醫聯體的一種重要組織模式35。筆者調查發現，雖然醫聯體和醫共體是兩種全新的組織形式，但是試點內部運行機制出現的問題成為構建三級聯動的縣域整合型醫療衛生服務體系的障礙。例如，筆者調查的某經濟發達地區在推動城市優質醫療資源下沉和醫務人員下基層、提升縣域醫療衛生機構服務能力和群眾就醫滿意度的工作中，要求「派出城市醫生晉升職稱前到基層醫院工作，每個晉升時段不少於4個月，每周不少於4個法定完整工作日」。而這一做法被基層醫務工作者認為「基本流於形式」：上級醫院的醫生由於在本醫院可以發揮更大的價值，而鄉鎮衛生院診療的疾病往往較為簡單，這是城市醫生不願意下基層的一個原因。而且農村居民由於與當地醫生建立了長期的感情，基於信任關係，對於慢性病和病情較輕的情形，更傾向於找自己熟悉的醫生。由於基層醫療衛生機構與上級醫院沒有形成利益共同體，二者人財物的統籌分配尚未形成合力，基層醫療衛生機構認為醫務人員下沉是在和他們搶診。此外，在作為被託管醫院的基層醫療衛生機構看來，上級醫院的醫生下沉多是出於其本人職稱晉升的目的，而作為託管醫院的上級醫療衛生機構在沒有資源損失的情況下，還可以得到業務收入的3%作為託管經費，這既打破了區域醫療生態平衡，還存在將醫療資源下沉變為商業化運作行為的傾向36。換言之，當前三級醫院託管基層醫療衛生機構往往是建立在基層醫療衛生機構獨立核算基礎上的經營管理託管，沒有做到門診量及住院量的託管，更沒有實現醫療技術的兜底與託管。現行的試點改革只是停留於文本化的政策供給，沒有從提升基層醫療衛生機構疾病治療能力出發，給予系統化、常態化和體系化的政策支持（高和榮，2017）。
3. 農村三級醫療衛生機構之間產生梯度擠壓效應。
農村三級醫療保健網和醫院分級管理對衛生資源合理、有效利用具有重要意義。然而，在梯度擠壓作用下，當前農村三級醫療衛生機構之間的關係未能理順（田孟，2019）。已有研究表明，當前的醫療衛生政策和技術體系具有明顯的局限性（Yip et al.,2012），一方面無法解決基層醫療衛生機構能力不足的問題（高和榮，2017），另一方面制約了基層醫療衛生機構和以醫院為主的上級醫療衛生保健部門之間的合作（Li et al.,2017）。在有的地區，由於基層醫療衛生機構與上級醫院建立起區域醫療聯合體，這些機構的儀器設備或被淘汰或上交到上級醫院，兒科、醫學影像科等科室被取消，基層醫療衛生機構只能做三大常規性檢查。硬體設施不完善使得基層醫療衛生機構的醫生無法及時準確判斷患者的病情，這在一定程度上削弱了他們的服務能力，進而增加了群眾的不信任感，助推了三級醫院門庭若市而基層醫療衛生機構門可羅雀的現象（高和榮，2017）。從2009年起，鄉鎮衛生院的診療人次雖然逐年上升，但是占總診療人次的比重卻逐年下降，基層醫療服務量相對於醫院而言呈下降趨勢。
另外，在推行醫療服務價格改革之後37，由於價格調整有利於高層級的醫療衛生機構而不利於基層醫療衛生機構，調整後的醫療服務價格與基層醫療衛生機構所提供的醫療服務不匹配，導致不同層級的醫療衛生機構之間的矛盾加劇，進一步削弱了基層醫療衛生機構的服務能力，影響了基層醫務工作者的積極性（趙黎，2018）。在自負盈虧的利益驅動下，大醫院在以行政審批為核心的醫療衛生管理的利益博弈中處於主導地位，導致難以形成更加有利於基層醫療衛生機構發展的局面，基層醫療衛生機構始終處於緩慢發展之中（高和榮，2017）。
四、以善治推動農村醫療衛生事業的發展
從世界醫療衛生髮展總體趨勢來看，加強醫療衛生服務體系建設的路徑正在發生變化。目前世界上不同國家越來越依賴於通過「引導和談判」的方式解決整個醫療衛生系統的問題，這一方式將醫療衛生服務供給的重點轉向加強以人民健康為中心的初級保健，轉向構建整合型醫療衛生服務體系，轉向強調患者、社區和其他利益相關者的共同參與，并力圖將健康融入所有政策（WHO,2011）。這些新的政策方向促進了初級醫療衛生工作的轉型，推動了以健康為中心的新型醫療衛生服務供給模式的建立。在構建整合型醫療衛生服務體系過程中，不同國家積極鼓勵醫療衛生專業人士組成服務網絡，推動其提供健康促進、疾病預防、診斷、治療、疾病管理、康復和姑息治療等一系列服務，並與患者形成密切的合作關係。在健康治理過程中，許多已開發國家通過協調公共部門、私人營利部門和私人非營利部門等不同利益相關方，積極強化監管能力、完善政策工具，制定和實施更強有力的衛生政策、戰略和計劃，從而實現分散的各系統之間的協調性和合理化。此外，將健康融入所有政策意味著，關於加強衛生系統的辯論往往超出醫療衛生服務供給本身，而轉向涉及其他行業和部門的更為廣泛的公共衛生議程，諸如公眾健康的社會決定因素、衛生部門與社會其他部門之間的互動等。構建以人為本的整合型醫療衛生服務體系，強調公眾和社區廣泛參與，並將健康融入所有政策，是推動醫療衛生領域走向善治的有效途徑。
在統籌城鄉發展、建設健康中國的國家戰略指引下，健全農村醫療衛生服務體系、推動農村醫療衛生事業改革成為建立健全城鄉融合發展體制機制的重要環節。在建立健全城鄉基本公共服務普惠共享體制機制的過程中，通過改善供給與需求兩個方面，縮小城鄉醫療衛生服務差距，以公眾醫療衛生服務需求為導向培育廣大群眾參與健康治理的意識，將政府、市場、村社、家庭、個體等多主體參與健康治理納入政策體系，並將這種參與同「將健康融入所有政策」相結合，依靠一系列正式與非正式的制度和規則，著力破解農村醫療衛生服務體系的結構性問題和其他發展中存在的問題，推動城鄉基本公共衛生服務和醫療服務均等化，是中國農村健康治理走向善治的全新探索。在總結過去十年改革經驗的基礎上，在新醫改走向第二個十年的征途中，展望中國農村醫療衛生事業的發展方向，可以從以下四個方面進行政策優化與實踐拓展：
（一）以城鄉基本公共服務普惠共享為宗旨，提高農村醫療衛生公共服務供給質量
黨的十九大報告提出全面建立中國特色優質高效的醫療衛生服務體系，這是新醫改第二個十年的重要工作內容和發展方向。在這一發展方向的指引下，針對農村醫療衛生事業的短板性問題，需要切實從農村地區實際情況出發，增加農村醫療衛生公共服務供給，補齊總量不足的短板，改善農村基層醫療衛生服務基礎薄弱的狀況，促進城鄉基本公共衛生和醫療服務項目及標準相銜接，鼓勵和引導城市醫療衛生資源向農村流動，著力構建以人為本的整合型醫療衛生服務體系，從機構、組織和功能上推動城鄉之間醫療衛生服務體系的整合。
為提高農村基層醫療衛生服務質量，應從健康中國戰略和國家治理現代化的角度來審視城鄉基本公共服務的供給問題，探尋推進城鄉基本公共服務均等化的對策。為有效實施公共衛生服務均等化政策，增加財政投入是必要的，但如何以更有效的方式將資金分配給鄉村醫生同樣重要。中央和地方政府需要建立可持續的運行機制，推動衛生健康、財政、人社等部門形成合力，提高鄉村醫生的經費與待遇，擴寬更新基層醫務工作者知識結構的途徑，探索培訓方式的多樣化，完善鄉村醫生專項經費使用政策。為應對鄉村醫生緊缺和老齡化問題，需要制定切實可行的穩定鄉村醫生和基層醫療隊伍的政策，這是農村醫療衛生事業持續發展的重要基礎。
（二）以公眾醫療衛生服務需求為核心，引導廣大群眾參與健康治理
隨著新醫改的縱深推進和《「健康中國2030」規劃綱要》（下文簡稱《綱要》）的實施，廣大群眾應充分發揮主體作用，推動健康中國建設。《綱要》既是今後十年推進健康中國建設的行動綱領，也是指導新醫改第二個十年工作的基本方略。《綱要》強調，所有人都應該對自己的健康負責，政府應該把衛生保健政策納入所有重大政策，動員所有人參與到健康治理規劃實施中來。具體而言，推動廣大群眾參與健康中國建設應該包括宏觀和微觀兩個層面。一方面，需要進一步完善醫療衛生服務的保障機制，以更好地適應廣大群眾的切實需求，調動廣大群眾參與健康治理的積極性。另一方面，政策的有效實施，需要加強廣大群眾的健康自我管理能力和健康自治意識。這是激發農村社會民主活力、推進村民自治與促進鄉村善治的一種有效手段。
與其他公共服務和公共產品的供給類似，目前中國農村醫療衛生服務「自上而下」為主導的供給模式在一定程度上忽視了廣大農民群眾的實際需求，部分醫療衛生服務供給過剩與供給不足並存、質量和效益低下，不利於充分優化公共資源的有效配置和利用。為應對農村醫療衛生服務的功能性問題，在總結基層民生保障和動員社會各界廣泛參與的基本經驗的基礎上，進一步遵循社群成員的集體行動邏輯，採納「自上而下」和「自下而上」相結合的方式，將農村社會和農民個體對醫療衛生服務的需求作為出發點，創造農村社會和居民參與健康治理的條件，擴大社會組織、村集體及村民、家庭參與健康治理的範圍，「自下而上」地推動農村醫藥衛生體制的改革與發展，提高農村居民對基層醫療衛生服務功能的信任程度。擇其要者，應根據影響當地居民的主要公共衛生問題確定公共衛生服務項目，完善農民群眾對公共衛生服務需求的表達機制，並根據疾病模式的改變和農民群眾需求的變化而相應調整；加強健康促進、疾病預防、康復護理等連續性衛生服務，打通全周期健康服務向農村社區和家庭延伸的「最後一公里」。此外，積極推動社區、患者與醫療衛生服務部門之間的協作，助力建設人人參與、人人共享的健康中國。
（三）以「將健康融入所有政策」為依據，優化醫療衛生改革頂層設計
《「健康中國2030」規劃綱要》的頒布，意味著實現人民健康與經濟社會協調發展有了統籌考慮的制度安排，意味著在新醫改中需要納入促進健康的因素，推動醫療機構和公共衛生機構的有機結合。「將健康融入所有政策」是保障健康中國戰略順利實施、引領醫療衛生事業改革和發展大局的基礎性方針，也是應對衛生健康挑戰的核心策略，需要從頂層設計上推動醫療衛生與健康促進的多部門融合發展。為此，需要在以精細化的頂層設計推動基層醫改的基礎上，加快推進《基本醫療衛生與健康促進法》的立法工作，填補醫療衛生與健康領域無基礎性、綜合性法律的空白。
讓現行的「部門化」與「碎片化」的醫療衛生服務體系得以和諧有序、協同發展，需要對醫療衛生服務體系進行結構性調整，有效解決部門之間、行業之間、層級之間的利益衝突。針對農村醫療衛生服務體系存在的結構性問題，應著眼於發揮好政府的四項職能，即通過完善城鄉居民醫保體系發揮社會保障供給的職能，通過購買基本醫療衛生服務發揮降低服務成本的職能，通過建立有效的基層醫療衛生服務體系發揮引導醫療衛生資源公平有效配置的職能，以及通過控制醫療服務市場失靈發揮行業監管的職能（Chen et al.,2014）。為了在醫療衛生領域實現城鄉基本公共服務普惠共享，需要將城市與鄉村作為一個有機整體，在頂層設計上避免制定相互掣肘的政策，重新梳理相關制度規範，在基礎設施、人才培養、行業發展等方面進行科學合理的規劃，大力推進城鄉基本醫療衛生公共服務政策的有機銜接，創新實現醫療衛生公共服務均等化的基礎條件和有效路徑。
（四）以建設健康中國為指引，推動農村健康治理走向善治
為有效實施「健康中國」戰略，需要進一步加深對健康治理新理念的認識。當前中國醫藥衛生體制改革出現問題的一個重要原因，是從公共治理的視角對健康治理範式遠未能形成共識。總結與回顧新醫改十年來的發展經驗與相關問題，可以看到，政府與市場二元對立的傳統範式限制了醫療衛生健康領域公共治理的創新與可能。與傳統的健康管理相比，健康治理需要更多地依賴不同部門、不同層面、不同主體的參與和合作。在新時代，改革的整體性、系統性和協同性至關重要，這是實現健康中國目標的應有之義，也是實現健康治理的必然要求。
進入深水區的新醫改，其核心是公共治理範式要從政府與市場的二元對立轉向政府、市場和社會三者的互動協同，重視多方主體協作互動在健康治理中的重要性（楊立華、黃河，2018）。在國家和家庭之間，應當引入一個新的社群機制，發揮行政、市場和社群機制互補嵌入性對推動新醫改的作用，重視在政策分析中普遍遭到忽視的社群治理維度，彰顯社群治理在未來醫療衛生健康新治理範式中所應有的重要地位（顧昕，2018）。為推動農村醫療衛生事業的發展，應充分發揮民間組織、農民合作社、非營利部門以及非正式關係網絡等在內的社群治理的作用和價值，發揮農村社區在健康風險治理中的積極作用，通過健康促進活動提高農村居民的健康素養，使健康治理活動與區域社會共同體建設互動互促。在邁向新醫改第二個十年的征途中，在「建機制」與完善現有機制的同時，應進一步尊重地方改革實踐與基層經驗，在堅持新醫改「保基本、強基層」的過程中，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，推動農村醫療衛生事業邁向善治。
作者：趙黎 中國社會科學院農村發展研究所
基金： 國家社會科學基金一般項目「農民合作社參與農村社會治理的實現機制和路徑研究」（批准號：19BJY146)的階段性成果;
來源：中國農村經濟 2019年09期