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導讀：2019年20日，中華醫學會糖尿病學分會第二十三次全國學術會議（CDS2019）於廈門隆重召開，作為國內外糖尿病學術領域的收官之作，本次大會彙集了內分泌領域的眾多大咖。在本次大會上，來自廈門大學附屬第一醫院內分泌糖尿病科的林明珠教授以「糖尿病酮症酸中毒的診治」為主題，進行了精彩演講，小編整理如下。
林明珠教授
DKA定義
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是最常見的糖尿病急性併發症，是由於胰島素分泌絕對不足和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白質代謝嚴重紊亂綜合徵，患者表現為以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合徵。
DKA誘因
DKA的常見誘因分為以下三個方面：
糖尿病本身因素：如新發糖尿病、血糖控制不佳、治療中斷、胰島素泵故障。
急性疾病：如感染、心肌梗塞、急性胰腺炎、腹部嚴重疾病、腦血管意外、嚴重燒傷、腎功能衰竭、創傷、手術、妊娠、分娩、精神刺激。
其他：靜脈不適當輸注營養液、酒精濫用等。
臨床表現
DKA常呈急性發病，發病前數天患者可出現多尿、煩渴、多飲症狀的加重。失代償階段出現噁心、嘔吐、腹痛、呼吸深快、呼吸伴爛蘋果氣味（丙酮），常伴頭痛、煩躁、嗜睡等症狀。病情進一步發展，可出現嚴重失水現象，尿量減少，皮膚黏膜乾燥、眼球下陷、脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷，甚至昏迷。
DKA診斷
一、符合以下3條
1.血酮≥3mmol/L或尿酮體陽性。
2.血糖＞13.9mmol/L或已知為糖尿病患者。
3.血清HCO3-＞18mmol/L和（或）動脈血pH值＞7.3。
二、如血清酮體升高或尿糖和酮體陽性，伴血糖增高，HCO3-＜18mmol/L和（或）動脈血pH值＜7.3，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。
DKA的治療
1.積極補液，先快後慢、先鹽後糖
補什麼？膠體一般情況下不需要補充，只有當鹽水等液體充分補充後血壓仍然很低的情況下選擇補充，低滲液體目前也並不主張，大多數情況下用生理鹽水就可以了
補多少？補液總量可按患者發病前體重10%以上估算。
補液速度？補液速度因患者病情而定，也是治療成功的關鍵，對於較為嚴重患者，建議第1個小時補液1000ml，隨後補液速度取決於脫水程度、電解質水平、尿量等，總體原則為前4個小時補充所需要液體總量的1/3，在第1個24小時內補足預估的液體丟失量。此外，補液治療是否奏效，要看血流動力學（如血壓）、出入量、實驗室指標以及臨床表現。
如果患者伴有低血壓、腎衰或者心衰等情況，補液應更為小心，不應過快，甚至可以做動脈導管進行中心動脈壓的檢測，如果患者病情較為複雜，在生命體徵較為平穩的前提下，建議儘快轉院至更高級醫院。
2.使用小劑量胰島素
為什麼選擇小劑量胰島素？小劑量連續胰島素靜脈輸注0.1U/kg/h，可以保證血INS濃度在100-120uU/L範圍內，一方面可以抑制酮體的生成，同時也能保證良好的降糖效果。
怎麼補？總體來說，先補生理鹽水以及小劑量胰島素，血糖下降速度應在3.9-6.1mmol/L/h範圍內，當血糖降低至接近13.9mmol/L時，應補充5%葡萄糖溶液[胰島素（U）：葡萄糖（g）=1:2-1:4] 血糖維持在8.3-13.9mmol/L，直至DKA緩解。
何時採取皮下注射？當DKA症狀緩解，患者可進食時，應起始常規皮下注射胰島素方案，需注意在停止靜脈輸入胰島素前1-2h，進行胰島素皮下注射。
3.積極補鉀
由於代酸時細胞內鉀離子外移和血液濃縮，患者就診時血鉀常表現為「正常」或「偏高」，但實際上身體有可能已經很缺鉀；如果血鉀檢測顯示偏低，表明機體已經嚴重缺鉀。
什麼時候開始補鉀？當患者尿量正常，血鉀低於5.2mmol/L，應靜脈補鉀；當患者嚴重低血鉀時（如血鉀＜3.3mmol/L時）應先補鉀，直至血鉀升至3.5mmol/L後給胰島素，否則可能會導致低鉀進一步加重，出現相關症狀（如心率失常、心臟驟停等）；當患者心電圖提示高鉀（T波，QRS）、無尿、高血鉀（血鉀5.5mmol/L以上）時不必補鉀，當患者無尿但血鉀≤4mmol/L，或心電圖示低血鉀（U波）時謹慎補鉀。
4.保守補鹼
過度補鹼可導致低鉀血症、組織攝氧量減少（血氧解離曲線左移）和腦脊液反常性酸中毒加重（PCO2）、腦水腫、反跳性鹼中毒等不利影響
DKA患者在注射胰島素治療後會抑制脂肪分解，進而糾正酸中毒，一般情況下無需額外補鹼，而是否給予DKA患者碳酸氫鹽DKA治療，目前還存在很大爭議。
林教授認為，僅在pH<7.0的DKA患者中考慮適當補鹼治療，並且每2小時應測定1次血pH值，直至其維持在7.0以上，補鹼方法5%碳酸氫鈉84mL加註射用水至300mL配成1.4%等滲溶液，少量緩慢輸注。
此外，補鹼指征還包括血pH<7.0；CO2CP<5 mmol/L或HCO3-<5 mmol/L；呼吸抑制；嚴重高血鉀（>6.5mmol/L）；對輸液無反應的低血壓；乳酸性酸中毒。
DKA治療注意事項
DKA治療過程中，應對患者生命體徵進行嚴密檢測，並記錄藥物使用劑量，液體出入量等。如DKA經治療，血糖水平已下降，酸中毒症狀已改善，但患者昏迷反而加重或一度清醒又再次昏迷，需警惕腦水腫的可能。腦水腫是DKA的嚴重併發症，死亡率高。可能與腦缺氧、補鹼過早過多過快、血糖下降過快、補液過多等因素有關。
DKA緩解及治癒標準
緩解標準：血糖＜11.1mmol/L；血清酮體＜0.3mmol/L；血清HCO3-≥15mmol/L；血pH值＞7.3，AG≤12mmol/L；不可完全依靠檢測尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時仍可持續存在。
治癒標準：症狀消失，失水糾正，神志、血壓正常；血酮正常，尿酮陰性；碳酸氫鹽、血pH正常；血電解質正常。