1
你能想像，一個人同時患有肺癌，直腸癌，進行複雜手術切除術後6天達到出院標準、術後8天內就可以出院嗎？
你能想像，術前的3小時，患者還能喝糖水，無需完全禁食，術後當天就可以下地走路嗎？
區別於以往大手術後身上插著導管，一躺就是大半個月，翻個身都得小心翼翼的就醫體驗。在河南省腫瘤醫院普外科六病區病房 ，67歲的余老太在經歷了「胸腔鏡右肺上葉切除加系統淋巴結清掃術加腹腔鏡直腸癌前切除術」後一天即可下地，術中術後基本沒有疼痛。
01
治療直腸癌，意外發現肺部結節
一月之內，先查出直腸癌，接著又查出肺癌。
余老太躺在病床上，始終想不明白為何自己會連連被「癌魔」盯上。
所幸，經進一步檢查確定，這兩種癌都為原發癌，預後不至於像轉移癌那麼糟糕，她至少還有手術治療的機會。
一年前，余老太突然出現大便增多，便中帶血的現象，由於症狀不明顯，並沒有在意，今年5月，突然出現大便帶血增多，伴有膿液，在當地醫院內鏡檢查確診為直腸癌，建議到河南省腫瘤醫院進一步診治。余老太在家人的陪伴下找到了普外科六病區副主任醫師李劍。
對患者的問診及檢查中，李劍發現患者的病情比較複雜。余老太患有高血壓、冠心病。平時劇烈活動會引發心絞痛，血壓最高的時候為170/100mmHg。
隨著檢查的深入，李劍進一步感到了患者的特殊性。他發現余老太經常咳嗽，「難道患者肺部也有問題？是結直腸癌轉移肺上了？」李劍不禁產生了疑惑，最終胸部CT結果顯示余老太右肺部有結節。
02
多學科會診，為其量身定製方案
由於余老太是首診患者，入院後即被納入河南省腫瘤醫院首診MDT，在多學科會診會議上，普外科醫師、胸外科醫師、內科醫師、放療醫師、影像科醫師、麻醉醫師、內鏡醫師、護師、營養師、藥師等共同參與,為其量身定製方案。
「肺部結節究竟是原發癌還是直腸癌轉移？」這是患者和醫生共同關注的問題。
胸外科副主任醫師張瑞祥根據胸部CT和肺部結節穿刺活檢結果，判斷肺部結節為原發肺癌，建議手術。
普外科副主任醫師李劍建議同期行肺癌、直腸癌根治術，兼顧安全與節約醫療費用。
考慮到余老太的冠心病,麻醉與圍術期醫學科主任盧錫華在術前制定了詳細的麻醉預案。
關於在手術中可能出現的情況，盧錫華提出建議：
1、術前控制血壓：將血壓穩定在130/80mmHg左右，術中保證血壓平穩，不能出現較大的波動。
2、術前抗凝：控制患者心律，使用抗凝藥物，預防深靜脈血栓形成。
3、術前呼吸功能鍛鍊：霧化吸入、吹氣球，為手術及術後康復做好準備，通過減緩呼吸頻率來改善血液與肺泡間的氣體交換，促進氣管內痰液排出，改善肺通氣功能。
最終，經過多學科專家會診，大家一致同意由普外科聯合胸外科同期行「胸腔鏡肺癌根治術+腹腔鏡直腸癌根治術」。
03
接力！多科室聯合成功切下腫瘤
6月12日上午，余老太被推進了手術室。
手術室內，胸外科張瑞祥早已在等候，9:00，肺癌手術開始。
打開縱膈胸膜，將下肺向上牽拉，暴露韌帶，將其用電凝鉤電灼燒斷......一系列行雲流水的操作，張瑞祥順利切下腫瘤。
由於胸腔部分淋巴結靠近心臟，在清掃胸腔淋巴結時增加了對心臟的刺激，余老太術中突發房顫，心律不齊，心率最高達140次/分，伴血壓下降，情況危急。盧錫華根據麻醉預案指導麻醉醫師進行緊急處理，經過二十餘分鐘的處理，余老太轉危為安，手術繼續進行。
肺癌手術完成後，普外科李劍接力， 進行腹腔鏡直腸癌手術。調整患者體位，重新消毒鋪巾，由於腫瘤位置靠下，李劍在手術時精細地保護著周邊器官，建立氣腹，游離至腫瘤下緣5cm，精準切除腫瘤。手術總共歷經五個小時，成功切下腫瘤，手術成功。
04
為什麼余老太太恢復如此之快？
一天後，余老太下床活動，感覺良好。
為何余老太太恢復如此之快?李劍說：「這些都是得益於加速康復外科（ERAS）。」
加速康復外科不是一個新的科室，而是一種全新康復理念，以病人為中心，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科的合作，實現了手術前、手術中、手術後一整條路徑的優化。
術前宣教
術前宣教是ERAS起始環節。在余老太手術前幾天，護士長於航娜就來到她床邊，通過詳細、易懂的宣傳冊向其介紹了ERAS的流程和飲食指導，緩解了她的緊張焦慮情緒。
李劍介紹，在術前準備方面，所有患者都會給予充分的評估，讓其具有充分的心理準備和良好的生理條件，包括術前宣教、營養篩查、預防性應用抗生素及抗血栓治療、個體化的血壓和血糖控制及相應的管理方案等。
手術方式
「手術精細化是ERAS開展的關鍵，根據患者情況選擇合適的手術方式」張瑞祥說，「一台好的手術能夠保障患者最大限度的安全，減少手術應激反應，有利於患者的康復。」
為余老太太選擇腔鏡手術，對臟器的影響小，對人體免疫力的損傷小，讓患者疼痛反應輕，恢復快。
如果患者胸膜粘連或者術中出血等特殊情況，無法行腔鏡手術，那就需要開胸手術，所以，並不是所有人都適合腔鏡手術。
麻醉管理
手術最難熬的是什麼？很多人調侃是麻醉過後那「連呼吸都會的痛」。
盧錫華說：「和以往不同，我們現在更注重個體化鎮痛模式，將鎮痛干預時機放到了手術開始之前。」
對於麻醉藥物的劑量，個體需求的差異化非常大。術前預防性鎮痛、術中傷害性應激和損傷控制、甦醒前過渡期鎮痛和術後鎮痛，是麻醉醫師關注的重點。
盧錫華為於老太實施了個體化的多模式鎮痛方案，包括術前飲用200毫升含碳水化合物清水、術前超聲引導下在胸椎旁神經阻滯及腹橫肌筋膜神經阻滯、非甾體炎抗炎藥、術後患者自控靜脈鎮痛等方法。
營養干預
營養科翟軍亞博士介紹，患者入院後，常規對患者進行全面的營養風險評估，對存在營養風險的患者進行積極的營養支持，有助於改善病人營養狀況，降低感染及吻合口瘺的風險。
根據手術情況，術後儘早恢復經口進食、飲水及早期口服特殊醫學配方用途食品，可促進腸道運動功能恢復，有助於維護腸粘膜功能，防止菌群失調和移位，還可以降低術後感染髮生率及縮短術後住院時間。
盧錫華，麻醉與圍術期醫學科主任，主任醫師，碩士生導師，中國抗癌協會腫瘤麻醉與鎮痛專業委員會常委，中國醫師協會麻醉醫師分會委員，中華醫學會麻醉學分會腫瘤麻醉學組委員，《中華麻醉學雜誌》編委及審稿專家，《臨床麻醉學雜誌》通訊編委及審稿專家，河南省抗癌協會腫瘤麻醉與鎮痛專委會主任委員，省醫學會麻醉學會副主任委員，省醫師協會麻醉分會副會長兼麻醉質控學組副組長等。有紮實的麻醉專業技能和豐富的臨床經驗。主要研究腫瘤麻醉，老年及複雜危重患者的臨床麻醉，對心肺復甦和臟器保護有很深的造詣。
李劍，普外科副主任醫師，河南省醫學會腸外腸內營養專業委員會委員， 河南省醫學會姑息治療委員會委員，中國醫藥教育協會消化道疾病專業委員會委員，河南省抗癌協會腹膜後腫瘤委員會委員，河南省抗癌協會腫瘤康復專業委員會委員，等擅長胃癌、結直腸癌和腹盆腔腫瘤的手術和綜合治療。
張瑞祥，胸外科副主任醫師，中國醫師協會胸外科分會食管外科專家委員會委員；中國研究型醫院協會胸外科分會委員；河南省抗癌協會肺癌專業委員會委員；河南省抗癌協會食管癌專業委員會委員；河南省抗癌協會食管癌專委會青委副主任委員等。
擅長食管癌、肺癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的外科及綜合治療，致力於肺癌、食管癌等胸部腫瘤的微創診治、加速康復技術的研究。
翟軍亞，主治醫師，註冊營養師，中國抗癌協會腫瘤營養分會青委會秘書，中國癌協會腫瘤營養委員會免疫營養學組委員抗，河南省健康管理學會功能醫學分會委員，鄭州市臨床營養青委會委員，河南省醫院協會營養與食品安全管理分會第一屆青年委員會委員。
責編：龐紅衛
編輯：陳玉博
作者：陳玉博
圖片有相關科室提供