對於冠狀動脈疾病（CAD）的二級預防，口服抗血小板藥物治療是必不可少的。對於接受冠脈介入治療的患者，還需一段時間的雙聯抗血小板治療。最近，低劑量口服抗凝藥已經進入CAD領域。房顫和CAD常常並存，多數患者需要聯合抗凝和抗血小板治療，然而，出血是一個必須面對的問題。近日，J Am Coll Cardiol發表的一篇綜述對CAD和房顫的抗栓治療進行了回顧總結，討論了六種不同的臨床情況。
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穩定性CAD接受無創治療的患者
除了降脂外，抗栓治療已經成為過去70年來CAD二級預防的基石。第一項華法林隨機試驗於1949年發表，在這項具有里程碑意義的研究之後，又有多項研究強調了華法林的獲益。20世紀80年代引入了抗血小板治療。阿司匹林成為一種簡單、便宜的替代品，至今仍然在臨床廣泛使用。在27項阿司匹林用於CAD二級預防的對照試驗中（n=39,308），心肌梗死和卒中均顯著減少。國內外CAD二級預防指南均推薦使用阿司匹林。對於不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷是一種安全有效的替代藥物。
WARIS-2和ASPECT-2這兩項大型試驗評估了VKA+阿司匹林聯合治療的有效性和安全性。結果均顯示，與阿司匹林單藥治療相比，聯合治療抗栓效果更優，但大出血風險顯著增加。由於治療複雜性和出血問題，這種方案已經被放棄。後來，研究者探索了阿司匹林+直接口服抗凝劑（DOAC）的聯合治療方案對心梗後二級預防的作用。ESTEEM試驗中，希美加群與阿司匹林+安慰劑相比減少了心梗後的缺血事件。但由於肝臟毒性，該藥未獲批准。
近期的COMPASS試驗在穩定性動脈粥樣硬化（CAD和外周動脈疾病）患者中評估了利伐沙班（2.5mg，bid）+阿司匹林與單用阿司匹林的安全性和有效性。共納入27,395名動脈粥樣硬化血栓事件風險增加（既往心梗或多血管CAD，年齡≥65歲，或有其他危險因素）且無高出血風險的患者。在24,824名患者的CAD亞組中，與單用阿司匹林相比，利伐沙班+阿司匹林治療後總死亡率降低23％，卒中減少44％，心梗減少14％；儘管胃腸道出血風險有所增加，聯合治療仍有臨床凈獲益。
在合併靜脈血栓栓塞或置入機械心臟瓣膜的情況下，應加用VKA口服抗凝。但這會增加大出血風險。
總之，在穩定性CAD患者中，阿司匹林仍是二級預防的金標準，氯吡格雷單藥治療是一種替代方案。然而，加用低劑量口服抗凝藥可進一步改善動脈粥樣硬化血栓形成事件風險增加患者的預後。
ACS接受無創治療的患者
在ACS入院後早期，需要強化抗栓治療，包括DAPT和臨時胃腸外抗凝治療。CURE試驗發表後，DAPT成為心梗後的標準治療方案。
在DAPT基礎上，穩定的ACS患者在出院時可給與利伐沙班2.5 mg bid。這一策略已經在歐洲等地區獲得批准，並獲得了歐美指南的推薦。
DAPT的療程也是一個重要問題。對於接受無創策略的ACS患者，除非出血風險特別高，否則應接受DAPT治療至少12個月。
穩定性CAD合併房顫接受無創治療的患者
CAD患者管理中最複雜的問題是合併房顫且CHA2DS2-VASc≥2分時。
在有效抗栓治療的同時，如何降低出血風險？由於DOAC的出血併發症少於VKA，因此當需要聯合抗血小板治療時，DOAC應該作為首選。目前，DOAC是大多數房顫患者的標準治療方法。
穩定性CAD接受有創治療的患者
對於接受擇期PCI的患者，阿司匹林+P2Y12抑制劑的DAPT方案是金標準。推薦使用氯吡格雷，具體方案：口服阿司匹林150-300 mg（靜脈80-150 mg），然後75-100mg/的維持；氯吡格雷負荷劑量600 mg，然後75mg/d維持。
對於特定的高風險情況（例如左主幹或CTO病變等複雜PCI手術），或者氯吡格雷維持治療期間有支架內血栓形成史的患者，可考慮選擇普拉格雷或者替格瑞洛。
DAPT療程仍存在爭議，需根據出血和缺血風險來選擇，大多數患者最多為6個月。
在擇期PCI期間，與抗血小板治療平行，使用抗凝藥物也是標準治療。普通肝素70-100 IU/kg仍然是擇期PCI的標準抗凝方案。基於STEEPLE試驗結果，依諾肝素（0.5 mg/kg靜推）可作為替代方案。
靜脈應用的坎格雷洛和GP IIb/IIIa抑制劑在穩定的患者中，僅作為無複流、血栓性併發症等緊急情況的用藥選擇。
COMPASS-CAD研究提示，加用利伐沙班可能是有用的，但目前尚未被寫入指南。
ACS接受有創治療患者的抗栓治療
對於住院期間的ACS患者，阿司匹林和普通肝素聯合治療是標準治療方案，加用P2Y12抑制劑比單用阿司匹林更有效。在使用強效P2Y12抑制劑時，需要評估缺血和出血風險。
對於STEMI患者，應儘可能早地開始使用強效P2Y12抑制劑，例如在救護車或急診室。DAPT療程為1年，但最近的DAPT、PEGASUS TIMI-54等試驗對此提出了挑戰，高出血風險患者可能只有6個月。
同樣依據COMPASS-CAD研究結果，加用低劑量利伐沙班可能是有用的，但當前指南尚未推薦。
ACS合併房顫接受有創治療的患者
抗凝加兩種抗血小板藥物的三聯療法會導致出血以及相關的死亡風險大大增加。為降低出血風險，可選擇不用阿司匹林或者使用DOAC抗凝，特別是對於出血風險高的患者。
ESC指南中仍然推薦三聯療法，但是最近的ESC共識以及美國共識聲明建議選擇下述方案：VKA+氯吡格雷，或利伐沙班15mg qd+P2Y12抑制劑，或達比加群150/110 mg bid+P2Y12抑制劑（老年人和出血風險高者選擇較低劑量）。
總結
無論單抗還是雙抗，有創還是保守治療，抗血小板治療對穩定和不穩定CAD的管理都是必不可少的。對於大多數房顫患者，口服抗凝是必要的，DOAC比華法林更安全。
當CAD合併房顫，通常需要抗血小板和抗凝聯合治療來預防缺血併發症。目前，可以使用有效的抗血小板藥物和相對安全的抗凝藥物，但聯合治療應重視出血併發症，使用DOAC可降低出血風險。
圖1 CAD伴或不伴房顫患者的抗栓治療策略
文獻索引：Freek W.A. Verheugt, Jurriën M. ten Berg, Robert F. Storey, Thomas Cuisset, Christopher B. Granger. Antithrombotics: From Aspirin to DOACs in Coronary Artery Disease and Atrial Fibrillation (Part 3/5). J Am Coll Cardiol, 2019; 74(5).