心律失常射頻消融時，尤其是室上速和房速，能夠穩定誘發很重要，一來有了足夠的時間去標測和了解心動過速的機制，二來能夠判斷消融後的效果。如果理想的狀況下，消融前穩定誘發，消融後不應期改變，不再誘發，肯定能夠提供確切的治療效果。但理想歸理想，現實總是存在諸多的變數，比如左室特發性室速，術中不能誘發了，我們該怎麼辦？
作者：何金山
單位：北京大學人民醫院
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記得高中時只有理科生才能報考醫學院臨床專業，也就是說，在成為醫生之前，我們的物理、數學應該都是不錯的，但當了醫生之後，大家似乎覺得自己更像文科生，每天在不停地背誦指南和文獻，數學、物理什麼的，早已拋諸腦後，只有在菜市場和大媽討價還價的時候偶爾還用得到。今天，我們需要大家重回高中時代，用數學的方法，解決左室特發性室速術中不能誘發的問題。
圖1展示的為心臟傳導系統示意圖，我們以典型的左後分支起源的左室特發性室速為例，希氏束起始標記為A點，左束支的終末標記為C點，左室特發性室速的起源點為B點。顯然，B點在A和C之間。
圖1 心臟傳導系統解剖示意圖：A代表希氏束近端，B代表左後分支左室特發性室速起源點，C代表左後分支終末，竇律時激動順序為從A到C，室速發作時，B同時向A和C傳導
在竇律的情況下，我們可以記錄到A點到C的傳導時間，a=AC=AB+BC；當室速發作時，此時B點起源的激動同時向A點和C點傳導，那麼所謂的A到C的傳導時間必然縮小，這個時間a』=-AB+BC。當我們把相應的記錄電極放到左心室後，即使心動過速沒有發作，竇律的情況下，a值可知，其為HV間期，即H波起始到體表QRS波起始的時間；當心動過速發作時，在竇律記錄HV間期的電極上，我們可記錄到另外的HV間期，此即為a』值。
為了確定室速發生的未知，我們感興趣的是B到C的傳導時間，而BC=a+a』/2。所以當我們知道了a和a』的大小之後，即使開始左室特發性室速能夠誘發，後來不能夠誘發了，我們還是能夠根據計算出來的BC間期，去定位室速的起源點，而後進行消融。
當然，這個只能作為大致的定位，而不能描述整個左室特發性室速的折返環路（圖2），並且要求在左後分支這個通路上，前傳和逆傳的速度保持一致，但利用簡單的數學計算，就能為不能誘發的室速找到相應的解決辦法，在茫茫左室中找到消融靶點，還是不得不感嘆數學在這個問題中發揮的巨大的作用。
圖2 上圖僅為左室特發性室速的簡化模型，進行大致估算，當前多數標測到的左室特發性室速，為左後分支區域的微折返，比單純的A、B、C三點傳導關係要複雜得多
所以，當我們進行左室特發性室速消融時，竇律情況下記錄好HV間期，心動過速時再次記錄HV間期，一是為了進行標準的標測流程，二是激動標測到室速時最早的P電位後，驗證PV間期是否等於上述兩個HV間期的均值，最後也是最重要的，當室速開始能夠誘發，而後不再能夠誘發後，利用HV間期的均值，反推室速的消融靶點，而不至於當室速不再發作後，在手術台上茫然無措。
除了對於射頻消融的指導外，我自己收穫了更多的驚喜。學醫後，很多人變得枯燥而無聊，忽略了自己曾經的特長，今天，用著過去的「雕蟲小技」解決著臨床的難題，感到莫名欣慰，算是擺脫了那麼一丁點的「無聊」氣質。
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