據WHO《2017年全球肝炎報告》：我國目前大概有1.2億B肝病毒攜帶者，其中有3000萬B肝病人，這些病人處於B肝病毒複製的活躍期，具有傳染性，均應該通過積極有效的抗病毒治療降低傳染性。
可是，目前接受抗病毒治療的B肝病人僅200多萬，不到十分之一，而且在接受抗病毒治療的B肝病人中，有相當一部分仍然使用過時的第一代抗病毒藥物，耐藥問題嚴重。
B肝「耐藥」，顧名思義是指抗病毒藥物對於B肝患者作用不佳、療效不好。我國慢B肝患者眾多，由於長期服用過時的第一代抗病毒藥物、藥物濫用、隨意停藥等原因，導致我國發生耐藥的B肝患者不在少數，據統計約10萬人。
B肝患者發生耐藥後果嚴重，耐藥B肝病毒的出現將使後續治療的藥物療效降低，抵消了之前獲得的臨床益處，病毒反彈，血清轉氨酶升高，肝病病理性進展，出現肝硬化、甚至肝癌，誘發B肝患者死亡。
那麼，為什麼B肝病毒為什麼會出現耐藥性？
1、和人體免疫因素有關
人們的免疫力和B肝病毒變異有很大的關係，當免疫活化之後就具有抗病毒能力。但是B肝病毒比較狡猾，會發生免疫逃逸機制，通過變異來獲得免疫功能，從而讓病毒發生變異，導致耐藥性。
2、B肝病毒因素
B肝病毒在複製的時候會出錯，產生一些「不一樣」的後代，我們稱之為病毒突變，B肝病毒發生變異其實也是為了避免藥物帶來的副作用，之前服用的抗病毒藥物由於耐藥靶位點稀少等原因，對於變異的B肝病毒沒有殺滅能力，最終導致耐藥性的產生。
3、和藥物有關
藥物會直接作用在特定的部位，如果持續性的使用會導致此部位B肝病毒核酸發生突變，讓病毒對此藥物不再有敏感，最終出現耐藥性變異。
總的來講，B肝耐藥的產生主要是因為病毒核酸在特定位點發生了變異，而發生變異的位點又剛好是藥物發生作用的位點，導致藥物沒有作用了，也就是說耐藥是病毒基因發生突變造成的。
上圖為不同抗B肝病毒的核苷（酸）類藥物的對比，由此可見，隨著治療時間的延長，拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定隨著時間的延長耐藥率而增加，其中拉米夫定在治療4年耐藥率高達67%。
雖然恩替卡韋在初治患者中的耐藥率並不高，但是在經治患者中（經過拉米夫定、替比夫定和阿德福韋酯治療後）耐藥率激增，推測恩替卡韋與初代藥物之間存在類似的耐藥突變點位。
耐藥後的B肝患者，應該如何選擇治療藥物？
如果存在恩替卡韋耐藥或者多藥耐藥，患者也不必擔心無藥可用，新版的慢B肝防治指南對耐藥後的藥物選擇作了詳細推薦，具體如下：
1）對於有可能用過拉米夫定，替比夫定的患者優選替諾福韋的兩個前體藥—丙酚替諾福韋（TAF）或替諾福韋酯（TDF）。
2）目前丙酚替諾福韋（TAF）及替諾福韋酯（TDF）尚未發現有臨床耐藥。對於既往治療史不甚清楚的患者，優選這兩種藥。
3）耐藥患者應及時換藥，推薦換用丙酚替諾福韋（TAF）或替諾福韋酯（TDF）。
4）對於恩替卡替（ETV）使用超過一年的病人，建議進行B肝DNA高敏檢測（檢測下限≤20IU/ml），確認是否病毒應答完全、是否發生耐藥。
從新指南的推薦中可以看出，即使對非一線藥物（LAM，LdT和ADV）和/或一線藥物ETV均發生耐藥的患者，仍然可以選擇耐藥屏障更高的TDF或者TAF。
TDF和TAF均為吉利德公司的原研藥，臨床研究發現TDF創造了8年零耐藥記錄，而TAF作為TDF的升級版，其在獲得和TDF相似的強效抑制病毒效果的同時，對骨骼和腎臟安全性更好。
據悉，TDF和TAF分別於2014年和2018年被我國國家藥監局批准上市，對於長期服藥的、合併慢性腎病和/或骨質疏鬆的慢B肝患者，我們更推薦使用TAF，因為其對骨骼和腎臟的副作用更低。
文章來源: https://twgreatdaily.com/zh-tw/iJ8AYXABjYh_GJGVClQI.html