截止至2020年2月6日，我國確診新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的病例數已達到28,000餘例，死亡人數已達到564人，遠超2003年SARS病毒感染的情況。同時，由於缺乏對新型冠狀病毒的足夠認識，在新形勢下往往可能形成不正確的醫學認識，如果伴隨微信的快速傳播，就可能會產生嚴重而深遠的影響。
作者：張毅 徐亞偉
單位：上海市第十人民醫院
筆者於是閱讀了相關文獻，並與國內外專家進行了簡單交流，將冠狀病毒感染與降壓藥物使用的關係及其相關研究證據，通過三張圖形進行羅列與解釋，希望對新冠形勢下心血管疾病的防治起到一些積極和正面作用。
01 圖一：認識RAAS系統及其對心血管功能的調控
RAAS（Renin-Angiotensin-Aldosteron System）是心血管系統中最為重要的調節系統[1]。RAAS系統的調控，首先由腎臟近球細胞產生的腎素作用於血管緊張素原（肝臟合成）生成血管緊張素Ⅰ，血管緊張素Ⅰ在肺泡與腎臟上皮細胞表面的血管緊張素轉換酶（ACE）的作用下生成血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ可作用於血管緊張素受體1（AT1）發揮其升壓、促凋亡、促增殖等作用，簡單理解為ACE-AngII-AT1軸的心血管損傷作用。
另一方面，血管緊張素Ⅱ又會被肺泡表面的血管緊張素轉化酶2（ACE2）降解為血管擴張肽（Ang1-7），後者通過Mas受體發揮抑制RAAS的作用，比如擴張血管，降低血壓，抑制增生，抑制凋亡等，可簡單理解為ACE2/Ang1-7/Mas軸的心血管保護作用。
因此，RAAS系統是通過正向的ACE-AngII-AT1軸和負向的ACE2/Ang1-7/Mas軸達到動態平衡的，從而來維持心血管系統的正常功能。我們熟悉的腎素抑制劑、血管緊張素轉化酶抑制劑ACEi和血管緊張素受體拮抗劑ARB均是通過負性抑制ACE-AngII-AT1軸來發揮其降壓和心血管保護作用的。除此之外，在心臟、肺臟和腎臟等重要器官還有組織內的RAAS系統調節其器官功能。
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圖二：認識冠狀病毒是如何進入人體以及它的三次大流行
1965年，科學家首次在感冒患者的鼻腔中發現了冠狀病毒，因其在顯微鏡下可觀察到外表的冠狀結構而命名為「冠狀病毒」。歷史上冠狀病毒世界大流行一共有三次，比如2003年的SARS，2012年的MERS和今年的2019-nCoV。
冠狀病毒外表面有一個個凸起的蛋白質，被稱為Spike蛋白，正是這種蛋白與呼吸道上皮細胞表面的血管緊張素轉化酶2 （ACE2）的相互結合，才讓病毒得以進入人體。
早在2003年，Nature雜誌發表論文證實：SARS病毒是與肺泡細胞表面的ACE2結合才得以進入體內的[2]。今年1月21日，上海巴斯德研究所的研究人員率先推測2019-nCoV與SARS-CoV一樣，通過Spike蛋白與人細胞表面ACE2受體的介導作用進行入侵，感染人體呼吸道的上皮細胞[3]。
通常ACE2定位於上皮細胞的腔面，這就非常適合它作為受體與飄入呼吸道的病毒相結合。今年1月26日，上海同濟大學醫學院的左為團隊在BioRxiv發表文章，進一步證實了ACE2受體的表達主要集中在肺內一小群II型肺泡上皮細胞（AT2）上[4]。同樣，在角膜和結膜組織中存在ACE2的表達，理論上這些部位都是冠狀病毒的潛在感染靶點。
03 圖三：認識冠狀病毒感染與降壓藥物治療的關係
如前所述，考慮到RAAS系統是調節血壓的關鍵環節，它通過正向的ACE-AngII-AT1軸和負向的ACE2/Ang1-7/Mas軸的雙向調節達到血壓調節的動態平衡。冠狀病毒與ACE2結合，可以引起該蛋白的大量降解，下調ACE2/Ang1-7/Mas軸的心血管保護和降壓作用。因此，一般認為冠狀病毒感染的患者RAAS系統是處於過度激活狀態。
考慮到目前人們對於2019-nCoV病毒的研究非常有限，但它與SARS病毒一樣是通過與呼吸道上皮的AT2細胞表現ACE2蛋白結合進入人體。因此，SARS病毒的臨床和動物試驗結果將為我們的降壓治療提供重要的依據。
首先，我們看一下肺組織的研究結果。既往研究提示：當SARS-CoV進入人體後，它首先與ACE2結合，導致該蛋白質降解，ACE2的數量減少，肺組織受到損傷，造成肺功能衰竭。
另一方面，高血壓患者也普遍存在ACE2的表達量降低，因此如果受到新型冠狀病毒感染就可能會引發更為嚴重的肺衰竭。這與目前臨床觀察的結果相吻合。
除此之外，我們再來看看心血管系統的研究結果。2009年，Oudit等通過鼠動物和臨床研究發現，SARS病毒感染可以導致心肌損傷伴心肌組織ACE2的表達降低，約有1/3的SARS-CoV感染患者心肌組織中發現了SARS病毒RNA，同時伴有巨噬細胞浸潤和心肌損傷。此外，出現心肌損傷的SARS患者，其ACE2表達同樣也明顯降低。
綜上所述，冠狀病毒感染伴隨肺組織和心肌組織ACE2表達降低，RAAS激活，因此ACEi/ARB仍然為重要的降壓治療藥物，患者切忌隨意替換或停藥。建議一定要在醫生指導下調整降壓藥物使用，特別是這種寒冬季節。第二，關於ACEi/ARB使用會增加ACE2表達，從而增加冠狀病毒感染幾率，目前缺乏動物和臨床研究數據。
最後需要強調的是，目前對於ACEi/ARB是否減藥/停藥的爭議還主要針對已經患有新冠肺炎的患者，對於普通高血壓患者都沒有依據，所有的藥物調整都要在專科醫生指導下進行！
（以上僅代表個人觀點，如有不妥之處，請各位專家學者批評指正。）