方理剛：射血分數保留的心力衰竭臨床評估｜CIHFC2019

臨床常見的心衰類型中，約30%-60%為射血分數保留的心力衰竭（HFpEF），但如何進行臨床評估一直是診斷的難點。在2019中國國際心力衰竭大會（CIHFC）上，來自北京協和醫院的方理剛教授就這個話題進行了中心發言。

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HFpEF的診斷具有挑戰性，體現在以下幾個方面：（1）LVEF保留，心衰的症狀和體徵常無特異性，與一些臨床疾病不能很好區分；（2）在老年、肥胖、慢性肺疾病患者中，症狀和體徵識別困難；（3）在伴有共病和無明顯液體負荷過重的老年患者中，慢性HFpEF診斷困難；（4）除了LVEF，需要靜息或運動時舒張功能不全的客觀測定。

HFpEF的診斷標準

HFpEF的診斷具有一定的挑戰性，確診需滿足以下幾個條件：

1. 有相應的症狀和/或體徵；

2. LVEF≥50%；

3. 利鈉肽升高，且至少符合以下1條：（1）左心室肥厚和/或左心房擴大；（2）心臟舒張功能異常；

4. 排除患者症狀由非心臟疾病引起的可能。

圖1 慢性心力衰竭的診斷流程

表1 心衰的症狀和體徵

常用的心衰診斷評估方法

1. 病史及體格檢查：根據患者病史及症狀體徵進行初步診斷，可提供心衰病因及誘因線索，但無法區分患者射血分數情況。

2. 心電圖：心電圖完全正常，心衰不太可能；可提示部分病因與治療指征，異常心電圖可作為心衰的輔助診斷，但特異性較低。

3. X線胸片：可識別/排除肺部疾病及其他引起呼吸困難的疾病，提供淤血/水腫和心臟增大的信息，X線胸片正常無法排除心衰可能，也不能區分心衰類型。

4. 利鈉肽：HFpEF與HFrEF診斷值相似，無法通過利鈉肽進行區分，但一般HFpEF利鈉肽平均值低於HFrEF。利鈉肽的篩查和早期干預可預防心衰，但利鈉肽的變化同樣可能由非心臟因素引起。

5. 肌鈣蛋白：主要反映心肌損傷或壞死情況，無法區分HFpEF與HFrEF。

6. 可溶性ST2、半乳糖凝集素3、生長分化因子等標誌物：有助於心衰患者危險分層，預測住院、死亡，可提供腦鈉肽基礎上的預後價值。

7. 心臟核磁共振（CMR）：CMR是測量左右心室容量、質量、射血分數的「金標準」，LGE可鑑別缺血性與非缺血性心肌損害，LGE與T1成像是評估心肌纖維化的首選影像檢查。但考慮到醫院實際情況，CMR無法作為第一時間的評估手段。

8. 心導管：一度被認為是舒張功能評價的金標準，但受限於作為有創評估，臨床應用較少。

9. 6min步行試驗：可用於評價患者運動耐力，評估心衰嚴重程度，同樣適用於肺動脈高壓患者的評估。

超聲心動圖的重要診斷價值

超聲心動圖是評估心臟結構和功能的首選方法，可提供房室容量、左右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺動脈高壓的信息。

（一）多參數綜合評估

1. 關鍵性結構參數：

（1）左房容積指數(LAVI) >34 mL/m²；

（2）左室質量指數（LVMI，g/m²)：男性≥115，女性≥95。

2. 關鍵性功能參數：

（1）間隔和側壁平均e』< 9 cm/s；

（2）E/e′ ≥13。

3. 其它參數：

（1）三尖瓣反流速度（>2.8 m/s )，與充盈壓相關；

（2）長軸應變。

該參數為歐洲標準，中國舒張功能異常或舒張性心力衰竭參數尚無界值。

（二）左室舒張功能障礙的診斷流程及分級

二尖瓣口血流隨跨瓣壓差變化而改變，與壓力曲線的關係可反應充盈壓的情況。血流都卜勒測定的二尖瓣速度E/A比值與組織都卜勒聯用可區分不同嚴重程度的舒張功能障礙。

2016年美國超聲心動圖學會評估左室舒張功能指南將以下四個指標作為主要參數：

1. 二尖瓣瓣環舒張早期運動峰速度（e』）；

2. 平均E/e』；

3. 三尖瓣反流速度；

4. 左房容積指數。

具體評估流程如下：

圖2 左室舒張功能評估流程

對於LVEF正常的患者，若滿足兩個條件以上，可考慮患者舒張功能障礙；若剛好滿足兩個條件，則需結合其它標準進行綜合判斷。

超聲心動圖的局限性包括：（1）剛好滿足兩個參數條件無法進行準確判斷；2）舒張功能障礙的分級較為複雜，分級需結合其他指標。

（三）負荷超聲心動圖輔助診斷

對存在勞力性呼吸困難，LVEF正常但靜息舒張功能參數未能作出診斷的患者，負荷超聲心動圖具有一定輔助作用。

1.適應證：靜息超聲不能解釋的氣短或超聲表現為I級舒張功能不全；

2.方法：採用半仰臥踏車或平板運動方式，靜息狀態下，記錄TR、二尖瓣E峰峰值、二尖瓣環e』；運動過程中、運動結束後1-2min記錄相同指標；

3.陽性指征（滿足以下三個條件），提示充盈壓升高：

（1）平均E/e』>14或室間隔E/e』>15；

（2）三尖瓣最大反流流速（TR）>2.8 m/s；

（3）室間隔e』<7cm/s，或側壁e』<10 cm/s。

（四）房顫患者左室舒張功能超聲心動圖診斷要點

1.TR > 2.8 m/s提示LAP升高；

2.LVEF下降的患者，二尖瓣E峰DT≤160ms提示左室舒張壓升高，臨床預後較差；

3.其他提示有舒張功能障礙的指標：二尖瓣E峰加速度≥ 1900 cm/s2；IVRT ≤65 ms；肺靜脈 D 波減速時間≤220 ms；E/Vp ≥1.4；E/e』≥11。

容量狀態評估流程

射血分數保留心衰同樣要進行容量負荷的評估，評估方法如下：

1. 根據症狀體徵判斷容量負荷狀態。

方法：直立實驗

2. 根據檢查和化驗輔助判斷容量狀態。

方法：X線、血液濃縮指標、腎功能指標、利鈉肽指標、超聲評估

3. 有創檢測評估。

方法：測定中心靜脈壓、漂浮導管檢查、脈搏指示持續心輸出量檢測

具體評估流程如下：

圖3 容量狀態的評估流程

房顫舒張功能評估

房顫患者中HFpEF診斷困難，超聲心動圖評估房顫患者的左室舒張功能具有一定難度。

研究結果表明：

超聲心動圖E/e』與房顫患者心導管測得左心房壓力有良好相關性。

E和平均E/e』結合（E＞0.85m/s且平均E/e』＞11）預測陣發性房顫患者左心房壓力具有較高敏感性及特異性。

E和平均E/e』結合（E＞0.91m/s且平均E/e』＞13）預測持續性房顫患者左心房壓力具有較高特異性。

部分疾病存在技術困難或房顫時，超聲不能準確測定舒張功能，可用BNP和對利尿劑反應進行判斷。

小 結

1. HFpEF的診斷有時存在困難。

2. 診斷需根據臨床疾病背景、症狀體徵、病史、化驗、影像學檢查等進行綜合評估。

3. 超聲心動圖對診斷具有重要意義，如E/e』等。

4. HFpEF同樣需要很好地進行容量評估。

醫脈通-CIHFC2019專題

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