作者：王生成
來源：醫脈通呼吸頻道
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
新冠肺炎疫情發生以來，隨著對疾病認識的不斷深入及診療經驗的積累，國家衛健委多次對診療方案進行了更新。3月4日，國家衛健委辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室聯合印發《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》。
本次更新內容較多，因為篇幅有限，筆者就其中12個重要更新的亮點和臨床實踐中的注意事項和大家分享，供參考和交流。
一新增關於糞便及尿傳播途徑提醒。
本次方案的傳播途徑新增了「由於在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播」。
也就是提醒，除了飛沫傳播、密切接觸傳播和特殊情況下的氣溶膠傳播外，還得當心糞便和尿對環境、食物污染造成傳播風險的防範，同時注意大小便相關衛生（如便後洗手）、便後沖水、廁所通風和下水道暢通等。這一點與世界衛生組織（WHO）在我國的檢查結論是一致的。
對於之前熱議的糞-口傳播未提及。在筆者看來，這是因為目前沒有找到足夠的證據支持，同時也沒有完全否定，還有待於進一步繼續考究。
二新增「病理改變」。
本次最大的新增內容之一就是根據屍檢和穿刺組織病理觀察結果，給出了新冠病毒對不同臟器出現的病理改變做的總結。為了便於大家理解，筆者將其簡潔概括為：以肺臟和免疫系統損害為主；其他臟器因基礎病不同而不同，多為繼發性損害。
也就是說，新冠病毒感染損害的器官遠遠不止肺臟，還包括脾臟、淋巴結和骨髓，心臟和血管，肝臟和膽囊，腎臟，腦組織和消化系統等多個器官，這與WHO將此病命名為2019冠狀病毒病是吻合的。這些病理改變對新冠肺炎發病機制的理解非常重要，有助於臨床上搶救多器官重症危重症有了病理學的對照——但因為屍體解剖的例數較少，且都是病情危重死亡的病例，這僅能代表患者在病情終末期的病理改變，不能代表早期、中期的病理改變，因此這個病理特點尚未能全貌為診治策略的提供足夠的幫助，尚需時日進一步研究。
三對實驗室檢查的改動和新增。
本次方案將實驗檢查分為了「一般檢查」與「病原學及血清學檢查」來分別進行講述，同時做了如下改動：
在「在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸」前加了「釆用RT-PCR或/和NGS方法」。
將「為提高核酸檢測陽性率，建議儘可能留取痰液，實施氣管插管患者採集下呼吸道分泌物」，修訂為「檢測下呼吸道標本（痰或氣道抽取物）更加準確」。
增加「血清學檢查：新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發病3-5天後開始出現陽性，IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高」。
第一條是告知正確的檢測方法。第二條其實是醫學常識，對於肺炎患者來說，下呼吸道的標本肯定比上呼吸道標本更為準確，且陽性率相對更高。值得大家注意和提高認識是第三條——特異性IgM和IgG抗體的檢測。
血清學檢測對提高新冠病毒感染的確診率有極大的幫助，大家最為熟悉的應該就是對支原體肺炎的診斷。雖然這裡本方案講到新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在「發病3-5天後」開始出現陽性，但實際上這個時間窗上有的可能需要是1~2周，也是值得注意和認識。
此外，血清學檢測試劑盒陽性率和可靠性如何？何時採集標本更為恰當？都還需要臨床進一步驗證。根據武漢大學人民醫院的初步研究顯示，IgM和IgG的臨床敏感度分別為70.24%和96.10%，臨床特異度分別為96.20%和92.41%，顯示了良好的應用前景。
四新增「聚集性發病」的判斷標準。
之前的多次版本，在流行病學史講到「聚集性發病」，但一直沒有講明它的判定標準是什麼，給臨床醫生們帶來了困惑。本次更新方案終於對此做了注釋。
聚集性發病的判定標準是：2周內在小範圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現2例及以上發熱和/或呼吸道症狀的病例。
五臨床表現上加了淋巴細胞計數「正常」。
第七版對疑似病例的臨床表現列出的標準是：
（1）發熱和/或呼吸道症狀；
（2）具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學特徵；
（3）發病早期白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數正常或減少。
注意看到了嗎？相較於第六版，第七版在第（3）條的「淋巴細胞計數」後面加了「正常或」。也就是說，如果血常規正常也是符合此條標準，這是放寬（擴大）了標準。
在筆者看來，這一改動雖然可能幫助減少漏診，但同時可能也帶來被過度疑似，在臨床實踐中別太過於硬套標準。
此外，對於診斷新冠肺炎，在這三條標準中，筆者認為具有特徵性的胸部影像學更為重要——可能有的人會說「有的患者可無肺炎表現」——其實，嚴格來說，從「社區獲得性肺炎」的診斷標準中我們可以知道，影像學改變是診斷肺炎的必備條件，沒有影像學改變的不能稱之為「肺炎」，否則就是肺炎的診斷標準存在不妥。
也就是說，「新型冠狀病毒感染疾病」和「新型冠狀病毒肺炎」是不一樣的。「新型冠狀病毒肺炎」應該是「新型冠狀病毒感染疾病」的其中一種表現，也是最常見最重要的一種類型。從疾病名稱和診斷標準要相吻合的角度來說更是如此。
六新增「血清抗體陽性」可確診。
確診病例在原有核酸檢測和基因測序基礎上增加「血清學檢測」作為依據。即如果疑似病例的血清學檢查新冠病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性或血清新冠病毒特異IgG抗體由陰性轉為陽性或者恢復期比急性期4倍以上升高便可確診為新冠肺炎。
實際上，血清學特異性抗體在我們之前平常的診療過程中，也是時常用到，如支原體肺炎、衣原體肺炎，以及之前的重症急性呼吸綜合徵（SARS）等。
之前版本沒有將其列入確診標準，那是因為新冠肺炎是新發的疾病，當時試劑還未研發出來以及因為考慮到各個醫院條件等原因不能普及。
隨著血清新冠病毒特異性抗體（IgG和IgM）的成功問世，既可以非常大的彌補核酸檢測的不足，提高新冠肺炎的確診率，強化出院標準的把控和跟蹤，又可以避免採集鼻咽拭子標本被感染的風險，採集血液標本簡便而安全。同時，對於評估患者的免疫力狀態以及選擇部分高效價的個體作為抗體治療的血漿捐獻者具有重大意義。
七新增「預警指標」。
實用的「早期預警指標」在臨床診療過程非常重要。早期識別可能會加重的患者並積極採取干預措施，是使輕型、普通型患者避免發展為重型、危重型的關鍵。
第七版對成人和兒童分別新增提供參考的重型、危重型臨床預警指標如下：
成人：外周血淋巴細胞進行性下降；外周血炎症因子如白細胞介素（IL）-6、C反應蛋白進行性上升；乳酸進行性升高；肺內病變在短期內迅速進展。
兒童：呼吸頻率增快；精神反應差、嗜睡；乳酸進行性升高；影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展； 3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病（先天性心臟病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等），有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）。
八提高疑似病例的排除標準。
鑒於確實存在兩次核酸陰性不能真正排除是新冠病毒感染的現實，第六版方案刪除了「疑似病例連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔1天） ，方可排除」。
刪除後當時卻沒有提供新的排除標準，讓臨床醫生們的工作陷入了困惑的尷尬境地。此次更新將這句話恢復，同時將原來的「1天」改為「24小時」，同時新增了「且發病 7 天后新型冠狀病毒特異性抗體 IgM 和 IgG 仍為陰性」。
也就是，疑似病例連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（釆樣時間至少間隔24小時）且發病7天後新型冠狀病毒特異性抗體IgM 和IgG仍為陰性，可排除疑似病例診斷。
新增了「發病7天後血清特異性抗體檢測結果陰性」，可以幫助大大提高排除標準的準確性。但需要注意的是，雖然經研究發現「新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發病3-5天後開始出現陽性」，但實際上抗體產生有一定的時間窗，有的可能需要1～2周後才能產生。因此，也要注意存在漏診的可能。如果影像學等其他資料高度疑似的時候千萬要注意，排除更應該要謹慎，可考慮延長時間再複查血清抗體檢測可能相對更保險。
九新增「氫氧混合吸入氣治療」。
氧療方法新增了「有條件可採用氫氧混合吸入氣（H2/O2：66. 6%/33. 3%）治療」，在網上也引來一些爭議。有人質疑它的消防安全性、治療有效性。
筆者的觀點是，氫氧混合吸入氣應該可以增加氧氣在肺內的彌散，有利於改善缺氧，但一般醫院通常不具備該條件，且使用過程中要注意消防安全性等問題。
十細化抗病毒方案和強調注意事項。
第七版沒有增加或刪除原來的抗病毒藥物，但相對細化了抗病毒治療的方案，並強調了要注意所有抗病毒藥物的不良反應、禁忌證、與其他藥物的相互作用，同時也首次對孕產婦給出了用藥的原則。
其實，目前關於抗病毒藥物的推薦，不同的專家組意見並不一致。軍隊前方專家組制定的《軍隊轉湖北醫療隊新型冠狀病毒感染疾病診療方案（試行第一版）》中刪除了利巴韋林，增加了法匹拉韋；不推薦2種口服抗病毒藥物聯合治療。上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組制定的《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識》不推薦洛匹那韋/利托那韋；相對於磷酸氯喹，上海專家組更推薦硫酸羥氯喹；在抗病毒治療小節中沒有推薦利巴韋林，但在重危嬰幼兒的治療上，有建議給予利巴韋林注射劑。
十一中醫方案的改動
中醫一直是本次疫情熱議的話題，本次中醫方案也是有些改動。主要是以下幾點：
新增：出現機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5~10g。出現人機不同步情況，在鎮靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃5~10g和芒硝5~10g。
免疫抑制：葡萄糖注射液250ml加參麥注射液100ml或生脈注射液20~60ml bid。
也就是將第六版的配液為「0.9%氯化鈉注射液」，改為「葡萄糖注射液250ml」。新增了「或生脈注射液20~60mlbid」。
刪除休克患者的中醫注射液治療方案（第六版有「休克：0.9%氯化鈉注射液250ml加參附註射液100ml bid。」）。
十二「解除隔離標準」改為「出院標準」
本次的更新，將「解除隔離和出院標準」改為「出院標準」，要求出院後仍需繼續應繼續進行14天的隔離管理和健康狀況監測——但關於隔離地點沒有限定，建議實際工作中自行靈活掌握。
出院標準和第六版幾乎沒有變化，僅是在「呼吸道標本核酸檢測陰性」前增加了「痰、鼻咽拭子等」，採樣時間至少間隔「1天」，改為「24小時」。並刪除了「因恢復期機體免疫功能低下，有感染其它病原體風險」。
參考文獻：
[1]國家衛健委.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）. 2020-03-04.
[2]國家衛健委.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）. 2020-02-19.
[3]施毅.第7版了，還能更新什麼？施毅教授談第7版診療方案更新點.中國醫學論壇報.2020-3-5.
[4]上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組. 上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識. 中華傳染病雜誌, 2020, 38 (2020-03-01).
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2020.0016.[網絡預發表].
[5]軍隊前方專家組.軍隊支援湖北醫療隊新型冠狀病毒感染疾病診療方案（試行第一版）[J]. 中華結核和呼吸雜誌,2020,43(00). DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200224-00172.
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