由於引入了除顫、β受體阻滯劑、溶栓藥物、阿司匹林、PCI（橈動脈入路）、P2Y12抑制劑、他汀類藥物以及PCSK9抑制劑等有效的治療手段，在過去五十年中急性冠脈綜合徵（ACS）的管理取得了巨大進展。儘管如此，ACS的管理中仍然存在未滿足的需求，促使著我們不斷去探索。近年來，我們對ACS的疾病譜有了更好地認識。除了經典的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）之外，對Takotsubo綜合徵、冠狀動脈夾層、MINOCA和心肌炎等也有了更深入的了解。2019年最新的進展有哪些呢？
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圖1 ACS包括斑塊破裂和糜爛（1型心梗）、2型心梗、心外膜和微血管冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、急性心肌炎、Takotsubo綜合徵和冠狀動脈夾層
遺傳學：全基因組測序和早期急性心肌梗死
Khera等對2081例早發急性心梗住院患者進行了全基因組測序，在1.7％的患者中觀察到了FH突變，在17％的患者中觀察到高的多基因評分，這兩種情況均與早發急性心梗發病率升高相關。除外臨床風險分層，多基因評分還可以進一步深化我們對急性心梗機制的認識。
病理生理學
1. OCT評估斑塊破裂和癒合
斑塊侵蝕和斑塊破裂的機制和病理學基礎不同，侵蝕斑塊通常富含基質、缺乏脂質且無明顯的巨噬細胞集合，破裂斑塊通常有薄纖維帽、大脂質池和豐富的泡沫細胞。
一項納入211例STEMI患者的前瞻性研究通過光學相干斷層掃描（OCT）來評估罪犯病變，發現三甲胺N-氧化物（TMAO）水平在斑塊破裂的患者中更高，其用於區分兩種斑塊的ROC曲線下面積為0.89。因此，血漿TMAO水平有望成為STEMI患者斑塊破裂的新型生物標誌物。
癒合的斑塊破裂或侵蝕可被視為「流產」的ACS特徵。但是斑塊癒合在缺血性心臟病（IHD）自然史中的作用尚不清楚。Vergallo等進行的一項OCT研究顯示，與慢性冠脈綜合徵和長期心絞痛患者相比，復發性ACS患者中動脈粥樣硬化更明顯，而且斑塊癒合的幾率更低，提示斑塊癒合可能在IHD患者的自然病史中發揮作用。
Fracassi等進行的另一項OCT研究在376例ACS患者中評估了罪犯狹窄病變的斑塊癒合情況，發現超過1/4的患者存在斑塊癒合；斑塊癒合更常見於糖尿病或高脂血症患者；除了全身性炎症之外，危險因素和局部因素綜合在一起，可能會超過斑塊癒合的保護作用，使斑塊發展為閉塞性血栓。因此，除了最佳危險因素控制外，對斑塊癒合促進機制的更好了解可能會為減輕ACS負擔提供新的治療目標。
2.冠狀動脈微血管阻塞的機制
冠狀動脈微血管阻塞（CMVO）的機制仍然未知，其預防和治療仍未得到滿足。Herring等發現，冠狀竇中神經肽Y水平最高的STEMI患者冠狀動脈血流儲備顯著降低，微血管阻力指數較高；2天後，MRI顯示的心肌水腫和微血管阻塞（MVO）水平也明顯升高；6個月後，其射血分數和心室擴張明顯降低。在動物實驗中，神經肽Y可引起冠狀動脈微血管顯著收縮，阻力增加，心肌梗死面積增加。
這些作用可以被Y1受體拮抗劑BIBO3304阻斷。人冠脈微血管的免疫組織化學證實了血管平滑肌Y1受體的存在。因此，神經肽Y拮抗可能是未來預防CMVO的干預目標。
3.心肌梗死後重塑的新見解
急性心梗的免疫應答涉及到炎症和修復兩個階段，二者的平衡對於心臟功能的恢復以及患者預後至關重要。炎症反應過度會加劇心肌損傷，增大梗死範圍，導致更多的功能喪失。
然二，迄今為止，急性心梗抗炎策略的臨床試驗尚未取得成功。有動物實驗提示，S100A9阻斷可能是改善ACS患者預後的可行策略。另外，有動物實驗探討了補充益生菌來調節腸道菌群的治療策略。
4.Takotsubo綜合徵的機制
Scally等在55例Takotsubo綜合徵的患者中發現低水平的慢性炎症狀態持續至少5個月。炎症是Takotsubo事件的原因還是結果有待證實。炎症可能在該綜合徵的複雜發病機制中起作用。
腦部功能MRI研究表明，邊緣和中樞神經系統信號處理的改變在Takotsubo綜合徵中起著至關重要的作用，可以解釋交感神經系統對壓力觸發因素的過度反應。因此，Takotsubo綜合徵確實是由腦部疾病引起的，心臟可能只是靶器官。
診斷和風險分層
1.肌鈣蛋白
Boeddinghaus等的前瞻性研究顯示，ESC 0/1 h肌鈣蛋白檢測流程的安全性很高，但隨著患者年齡的增長，總體效能和診斷準確性下降。因此，對於年齡較大的患者，可以考慮選擇較高的臨界濃度，儘管其他混雜因素仍然存在問題，例如慢性腎臟病、慢性心衰、房顫等。
2.生物標誌物
VISTA-16試驗納入了4257例ACS患者，研究提示發病後16周內hsCRP水平升高與較高的MACE、心血管死亡和全因死亡風險相關。然而，尚需進一步研究來評估初始和連續hsCRP水平測定是否有助於指導ACS後靶向抗炎治療，以及是否需要使用特異性更好的炎性標誌物。
目前正在研究中的標誌物包括：（1）與纖維化有關的半乳凝素-3；（2）內源性纖維蛋白溶解受損；（3）三甲基賴氨酸和TMAO，腸道菌群衍生的代謝產物；（4）血清膽固醇外排能力。這些標誌物均與MACE獨立相關。同樣，需要進一步研究這些標誌物能否識別需要個體化治療的患者亞群。
Lindholm等在PLATO試驗的17095例ACS患者中對半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、生長分化因子15（GDF-15）、hsCRP、hs-TnT和TnI、NT-proBNP與特定的死亡原因之間的關聯進行了分析。NT-proBNP和GDF-15是與全因死亡相關的強標誌物。GDF-15與因其他血管或非血管原因導致的死亡以及與出血引起的死亡之間的關聯最強。這些重要的預後信息如何指導治療尚待確定。
3.心臟磁共振和熵
熵是晚期釓增強MRI的衍生參數，可評估組織的不均勻性，與信號強度閾值無關。Androulakis等發現，當熵涉及整個左心室時，與死亡率有關；瘢痕的熵與室性心律不齊的存在獨立相關；左心室熵和死亡率之間的關聯可能反映了梗死後左心室的不良、不可逆、不均勻的重塑，和/或可能致命的心律失常。有必要進行進一步的研究來確定這種新標誌物是否可以更好地識別急性心梗後的ICD候選者。
治療
ISAR-REACT 5研究納入了4018例擬行侵入性評估的ACS患者，對替格瑞洛和普拉格雷進行了比較，主要復合終點為死亡、心梗或卒中。結果顯示，普拉格雷優於替格瑞洛，出血無差異。
1.治療時間
一項瑞典冠脈血管造影術和血管成形術註冊研究探討了STEMI患者雙聯抗血小板治療（DAPT）的最佳給藥時間。按照術前或術後啟動P2Y12受體拮抗劑對患者進行分層。在44804例患者中，有58％服用氯吡格雷，35％服用替格瑞洛，5％服用普拉格雷。結果顯示，預處理未帶來生存獲益，在梗死相關動脈開通、支架內血栓形成或出血方面也無影響。
一項研究探討了短暫性ST段抬高患者是否需要立即血運重建，患者最初心電圖表現為ST段抬高，但隨後在再灌注治療之前ST段完全恢復正常。共納入142例患者，隨機分為即刻血管造影組（平均0.3 h）或延遲血管造影組（平均22.7 h）。終點為第4天MRI評估的梗死面積。結果顯示，即刻造影沒有明顯的獲益。該研究提示，對於短暫性STEMI患者，應根據血管造影和仔細的臨床評估來確定血運重建的時機。
近年來，對STEMI患者中非罪犯病變的處理進行了廣泛的討論。小型隨機試驗表明完全血運重建可能帶來獲益。COMPLETE試驗納入4041例STEMI患者，隨機分為完全血運重建組和部分血運重建組。數據表明，完全血運重建優於部分血運重建，心血管死亡或急性心梗風險降低，缺血終點也減少。時機似乎不太重要，推遲任何二次血運重建是安全的。完全血運重建的優勢可能會在隨後的ESC指南中得到體現。
2.是否可以針對ACS進行個體化治療？
個體化的策略將使藥物保護作用最優化，同時最大程度地減少副作用或出血。CHAMPION PHOENIX試驗表明，我們可以識別複雜的冠脈病變，對於這些高風險病變治療不足會導致重複血運重建或臨床事件。與負荷劑量的氯吡格雷相比，坎格瑞洛可減少ACS患者PCI術後48h內的MACE事件，且不考慮基線病變的複雜度。然而，在解剖結構比較複雜的PCI患者中，坎格瑞洛的風險最大。
在PROSPECT試驗的亞組分析中，虛擬組織學血管內超聲成像（IVUS）和灰階IVUS是預測次優最終血管造影結局的指標，反映干預後的殘餘SYNTAX評分（rSS）。一部專家共識提供了IVUS或OCT觀察的急性冠脈病變的詳細特徵，並提出了三位一體的治療方法。
不幸的是，測量個體對抗血小板藥物的反應尚未顯示出臨床實用性。在TROPICAL試驗中，對血小板功能進行測定沒有明顯的臨床優勢。在試驗中，具有最大血小板抑制的患者最易出血。
3. STEMI的最佳治療
大約有1/3的STEMI患者在PCI後再灌注不足，這些患者可能發生心力衰竭和早期死亡。MRI可提供微血管的阻塞（MVO）和心肌出血的證據。
在DANAMI-3試驗中，利用從急診室到介入術中導絲通過閉塞冠脈的時間（Door-to-Wire）來預測不良的臨床結局，表明延遲者的風險增加。我們應該加強並持續進行公眾宣傳活動，並採用新型輔助療法，以優化高危STEMI患者的預後。小型隨機試驗顯示，在這種情況下，全劑量的冠脈內替奈普酶不如阿昔單抗。在T時間試驗中，低劑量的冠脈內替奈普酶亦不能降低CMRI測量的MVO。
MRUSMI研究顯示，超聲溶栓聯合PCI可提高再通率和縮小梗死面積，從而持續改善STEMI後的收縮功能。對於伴有大量血栓的STEMI患者，再灌注治療的優化仍面臨著挑戰，初步結果的發表或提示其為一種替代治療方法。
在CONDI-2/ERIC-PPCI試驗中探索了STEMI患者遠程預處理方法的療效。研究中，入選了5401例接受PCI治療的STEMI患者，並被隨機分為CONDI-2組和ERIC-PPCI組。然而，研究顯示在12個月時，遠程缺血預處理並未改善患者的心臟死亡和心力衰竭的再入院率。
非典型ACS的預後
1.自發性冠狀動脈夾層
自發性冠狀動脈夾層（SCAD）是年輕女性發生急性心梗的重要原因。在一項加拿大的多中心前瞻性觀察性研究中，750例SCAD患者的病因和誘因包括：纖維肌肉發育異常（31.1％），全身性炎症疾病（4.7％），圍產期（4.5％）和結締組織疾病（3.6％）。大多數患者接受了保守治療，14％接受了PCI，少數患者進行了冠狀動脈搭橋手術。院內復合MACE發生率為8.8％，圍產期SCAD的MACE發生率較高（20.6% vs. 8.2%）。總體30天MACE發生率為8.8％，圍產期SCAD和結締組織病是30天MACE的獨立預測因子。
2.Takotsubo綜合徵
兩項InterTak註冊研究納入1500例Takotsubo綜合徵患者，發現院內心臟驟停或相關惡性腫瘤均與較差的長期預後相關。心臟驟停的患者較年輕，男性比例較高，心尖部Takotsubo、房顫、神經系統合併症、軀體誘因的比例較高，校正後的QT間期更長，LVEF更低；而惡性腫瘤患者年齡較大，軀體誘因的比例較高，情緒誘因較少見。
3.冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）
美國一項大型註冊研究納入了286780例急性心梗患者，其中MINOCA患者占5.9%，進行長期隨訪。經過風險校正後，與急性心梗和冠狀動脈疾病患者相比，MINOCA患者的12個月MACE風險降低了43%。此外，老年MINOCA患者預後較差，1/5的患者在12個月內出現嚴重不良事件。
文獻索引：Adrian P Banning, Filippo Crea, Thomas F Lüscher. acute coronary syndromes: The year in cardiology 2019. European Heart Journal, ehz942, 06 January 2020.
文章來源: https://twgreatdaily.com/zh-tw/aBxToW8B8wMrh2LiMGza.html