準確快速診斷急性心肌梗死（AMI）是救治的前提，心肌損傷標誌物陽性是診斷心肌梗死的要素之一。當心肌肌鈣蛋白（cTn）I與肌酸激酶同工酶（CK-MB）有矛盾時，我們應該相信哪個？
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「酶學時代」CK-MB對AMI的判斷
1954年，Ladue首先提出血中AST（GOT）的變化可作為AMI的生物標誌物。1956年，Wroblewski認為乳酸脫氫酶（LDH）的變化也與AMI有關。1960年，Dreyfus報道肌酸激酶（CK）在AMI時出現增高，並且其特異性比AST和LDH要高。1966年，Van der Veen發現，CK的同工酶CK-MB在AMI時的變化在靈敏性、特異性方面都優於前面所說的其他標誌物。
鑒於CK-MB在「酶學時代」相對優異的表現，其活性的持續增高，被列為診斷AMI的「金標準」。
但是，CK-MB作為AMI的標誌物也有一些缺點，比如：特異性仍然不夠高，即使是採用了CK-MB/CK的比值。由於「灰區」的存在，有時難與骨骼肌損傷相區別。早期診斷陽性率還不夠高，需要4~6小時才開始升高，不太適應現代AMI儘早進行再灌注的需求。診斷時間窗較窄，對48~72小時後的AMI失去診斷效能。難以探測心肌微小損傷，敏感性仍然欠佳。
那麼，CK-MB過時了嗎？
由於CK-MB簡便、快速、經濟、有效，仍是目前應用最廣的心肌損傷標誌物，即便在鄉鎮醫院也能開展。其濃度與梗死面積有一定相關，可大致判斷梗死範圍，與預後相關，能在一定程度上反映再梗死。
因此，進行項目組合檢測，能夠提高診斷效能。比如，超急性期診斷效能不足時，可輔以肌紅蛋白；回顧性診斷效能不足時，可輔以LDH檢測。
肌鈣蛋白——近十年來最流行的心肌損傷標誌物
1. 應用情況
目前用於診斷檢測的主要是肌鈣蛋白心肌亞型cTnT和cTnI。
cTnT是早期第一代的檢測方法，因為存在與TnT骨骼肌亞型的交叉現象，以及在部分晚期腎功能衰竭患者中的假陽性現象，使其使用受到了一定的限制。應用第三代，即重組人基因技術替代cTnT 2的牛血清，較好地解決了特異性和靈敏度的問題。
cTnI是國內應用較多的檢測項目。
研究表明，在對AMI的診斷方面，cTnT和cTnI無明顯差異，都能鑑別出CK-MB所不能檢測出的心肌損傷。
相對cTnT而言，cTnI顯示出較好的初始靈敏度和較高的特異性，就上升的相對值而言，cTnT比cTnI高。
2. cTnT和cTnI的爭議
cTnT的爭議在於，腎功能衰竭患者和各種疾病患者的cTnT有非特異性上升。目前僅一家廠商擁有cTnT的生產專利，所以無檢測方法間的標準化比較。
cTnI的爭議在於檢測中的各種問題。比如分析物的低穩定性、防腐劑的影響、纖維蛋白原的干擾、血清中的嗜異性抗體（HA）以及類風濕因子，均有可能導致cTnI的假陽性上升等。特別是不同廠商的cTnI檢測試劑的檢測結果不一致，且臨界值不相同等等。
但是，兩者也有一致性觀點，即cTnT和cTnI是AMI患者較早期和具有特異性的心肌標誌物。隨著研究不斷深入和檢測方法日趨完善，臨床應用日益廣泛。目前，cTnI已成為診斷心肌損傷和壞死的確定性標誌物。
3. AMI的肌鈣蛋白時代已經來臨
2007年，ESC/ACC/AHA/WHF/WHO五大組織空前一致的定義了心肌梗死，其中對於AMI的定義是在肌鈣蛋白增高的基礎上合併以下一項：
缺血性症狀
新發缺血性心電圖改變（新發ST-T改變或新發左束支傳導阻滯）；或
病理性Q波形成
新發局部室壁運動異常或存活心肌丟失的影像學證據
但是，「金標準」也有不閃光的地方。首先，FDA認證的幾種測定cTnI的方法沒有標準化，不同方法cTnI的絕對值可相差數倍。在心肌梗死早期（0~4 h）內，其靈敏度僅25%左右，還不及肌紅蛋白，後者的靈敏度為50%。另外，較長的半衰期，也不太適合用於診斷再梗死。
2017年8月，JAMA子刊發表了一篇文章，指出疑診ACS患者不應檢測CK-MB。文章中列出理由主要有以下幾點：肌鈣蛋白相對於CK-MB，對診斷心肌損傷具有更高的特異性和敏感性。心肌梗死後開始升高的時間，CK-MB與肌鈣蛋白無差異，高敏肌鈣蛋白出現升高更早。心肌梗死後肌鈣蛋白升高持續時間更長。CK-MB和肌鈣蛋白結果不一致時，會引起醫生的困惑，並對患者的診療產生不利影響。同時檢測CK-MB和肌鈣蛋白，不符合衛生經濟學。
cTnI與CK-MB出現矛盾時如何判讀？
1. AMI，但不在CK-MB的時間窗
CK-MB在AMI 3~8 h開始升高，2~3 d恢復正常。而肌鈣蛋白在2~4 h開始升高，肌鈣蛋白T持續14 d，肌鈣蛋白I持續5~8 d。而高敏肌鈣蛋白比普通肌鈣蛋白更靈敏，在發病後1~3 h開始升高。
因此，對於發病時間很短（如＜2 h）或發病時間較長（如3 d~2周）的AMI，可表現為肌鈣蛋白升高，CK-MB不高。
2. AMI，但CK-MB敏感性不足
肌鈣蛋白（尤其是高敏肌鈣蛋白）的敏感性遠高於CK-MB，可識別小面積局灶的心肌梗死。高敏肌鈣蛋白在一半健康人群中都能檢測得到，除了用於心肌梗死的診斷，一定程度的升高還可以作為心血管事件危險分層的依據。
因此，如果心肌梗死面積較小，可表現為肌鈣蛋白升高，CK-MB不高，如部分非ST段抬高型心肌梗死。
3. 肌鈣蛋白非特異性升高
肌鈣蛋白雖然有很好的敏感性，但在某些情況下特異性並不好，甚至劣於CK-MB。尤其在肌鈣蛋白升高，CK-MB不高的情況下，需高度警惕肌鈣蛋白非特異性升高。
2012年美國ACCF發布了《臨床實踐中肌鈣蛋白水平升高原因解釋專家共識》，我國也在2014年發布了《高敏方法檢測心肌肌鈣蛋白臨床應用中國專家共識》，如何分析肌鈣蛋白升高的原因是共識重點之一。
表1 可引起心肌肌鈣蛋白增高的部分疾病
在終末期腎病（ESRD）中，非心肌梗死患者，肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I升高的比例為42%和15%，但CK-MB升高比例僅為4%
綜合分析從1998年到2008年發表的相關研究，有高達62%（43%~85%）的重症感染患者，無ACS，但有肌鈣蛋白I、T的升高。
在心衰患者中，有6.2%的患者有肌鈣蛋白I＞1.0 ug/l（已排除了腎功能異常的患者）。如以肌鈣蛋白I＞0.4 ug/l、肌鈣蛋白T＞0.01 ug/l為標準，則高達75%的心衰患者有肌鈣蛋白的異常。
雖然在嚴重感染及心衰等情況中，CK-MB也可以非特異性升高，但肌鈣蛋白因其敏感性，升高更為常見。因此，當肌鈣蛋白升高，CK-MB不高，且缺乏典型胸痛及心電圖改變時，需要高度懷疑肌鈣蛋白非特異性升高，診斷心肌梗死需非常謹慎。
4. CK-MB升高，肌鈣蛋白不高，基本不考慮心肌梗死
骨骼肌損傷：骨骼肌損傷可導致CK明顯升高，同時CK-MB只是按比例升高，並不提示心肌梗死。心肌梗死時，CK-MB數值約占CK的5%~10%，如比例＜5%，應考慮骨骼肌損傷的可能性。
CK-MB假性升高：在臨床上，偶爾可碰到CK-MB占CK比例很高，甚至CK-MB高於CK的情況，常見於腦組織、胃腸道和子宮平滑肌損傷，以及惡性腫瘤等情況。這是因為使用免疫抑製法進行CK-MB的測定時，受升高的CK-MB及巨CK的干擾。
小結
cTn是診斷心肌壞死首選心肌損傷標誌物，而CK-MB對診斷心肌壞死的臨床特異性較高，升高後持續時間短，特別適合於溶栓後梗死相關動脈開通的判斷（CK-MB峰值前移到14 h以內），以及診斷再發心肌梗死。
肌鈣蛋白升高，CK-MB不高，可能是心肌梗死在CK-MB時間窗以外，梗死面積小，或肌鈣蛋白非特異性增高。
CK-MB升高，肌鈣蛋白不高，不提示心肌梗死，可見於骨骼肌損傷、惡性腫瘤等情況。
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