全球有2600萬人患有心力衰竭。心力衰竭是一種複雜的病理生理狀態，其病因多樣。關於心衰的診斷和治療，你了解多少呢？
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01
以下哪一項是左心衰竭的主要症狀？
A．靜息時胸痛
B．呼吸困難
C．腹脹
D．手足感覺異常
左心衰竭的一個主要症狀是呼吸困難，呈進行性，隨著心衰進展而加重。早期為勞力性呼吸困難，表現為與活動相關的輕度至中度呼吸困難；隨著心衰進展，呼吸困難加重，患者的體力活動減少。勞力性呼吸困難通常在停止活動後數分鐘緩解。
端坐呼吸是患者處於臥位時發生的呼吸困難，在躺下數分鐘內發生，抬高頭部和胸部數分鐘後可緩解。需要抬得更高是端坐呼吸加重的重要標誌。同樣，端坐呼吸也會隨著心衰惡化而加重。臥位時的乾咳與端坐呼吸等同，通過心衰治療可改善。
陣發性夜間呼吸困難是從睡眠中突然醒來，有恐慌和窒息感，常伴支氣管痙攣和持續的呼吸困難。坐起30分鐘或更長時間症狀可逐漸消失。
休息時呼吸困難是由於肺順應性降低和氣道阻力增加導致肺功能下降，低氧血症導致通氣增加以及呼吸肌功能障礙引起的。
雖然心力衰竭患者可出現胸痛、精神錯亂、虛弱和腹部腫脹，但這些都不是心力衰竭的主要症狀。
02
以下哪種症狀和體徵符合紐約心臟病協會（NYHA）II級心力衰竭的標準？
A．胸痛，無水腫，聽診無囉音
B．體力活動輕微受限，一般的體力活動會導致疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息時緩解
C．房顫，心室率已控制，無抗凝
D．體力活動時身體不適，有心衰或心絞痛的症狀，休息時亦如此
根據NYHA心力衰竭的功能分級，體力活動輕微受限，一般的體力活動導致疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息時緩解，符合II級標準。
表1 NYHA心力衰竭的功能分級
03
下列體徵中，哪些是失代償性心衰最早的表現？
A．心包摩擦
B．心音遙遠
C．S3奔馬律
D．二尖瓣反流
失代償性心衰最早出現的體徵是S3奔馬律。心包摩擦提示心包炎。心音遙遠提示心包積液。二尖瓣反流是一種收縮期雜音，並非心衰的最早期體徵。
04
下列哪一項是區別心衰與其他原因呼吸困難的最強預測因子？
A．B型利鈉肽（BNP）
B．血尿素氮與肌酐比值升高
C．高鈉血症和高鉀血症
D．AST、ALT和LDH水平降低
BNP是區別心衰與其他原因呼吸困難的最強預測因子。左心室室壁張力增高刺激BNP釋放，通過抑制RASS發揮利尿、利鈉和抗高血壓作用。BNP還具有全身和腎臟交感神經抑制作用，可抑制心肌纖維化和心室重構，從而提供心臟保護作用。BNP水平升高時左室充盈壓升高和功能障礙的標誌。
儘管BNP是收縮期和非收縮期心衰的最強預測因子，但它無法可靠地區分射血分數是否保留。NT-proBNP可以區分心衰伴射血分數降低。
05
對於已知或疑似心衰患者的初步評估，建議採用哪項檢查來評估心室功能和心臟瓣膜異常？
A．胸部MRI
B．胸部CT
C．頸動脈超聲
D．二維經胸超聲心動圖與都卜勒超聲
二維經胸超聲心動圖與都卜勒超聲是推薦的檢查，用於已知或疑似心衰患者的初步評估，可獲知患者的心室功能和原發/繼發的瓣膜異常。這一檢查對於區分射血分數保留或降低的心力衰竭以及測量肺動脈和心室充盈壓也很重要。
胸部MRI和CT不建議作為初始評估的選擇。心臟MRI可用於評估先天性心臟異常和瓣膜異常，是評估右心室功能的金標準。頸動脈超聲用於評估頸動脈的結構、血栓、動脈粥樣硬化斑塊和血流。
06
慢性心力衰竭的非藥物治療包括以下哪一項？
A．有氧運動，限制水合鈉鹽攝入
B．臥床休息，限制非加工食品攝入
C．每日繁重的勞動，無飲食限制
D．舉重和長跑/馬拉松
指南建議規律的有氧運動，限制鈉和水攝入。定期有氧運動可以改善功能和症狀，但在急性期應限制活動。對於低鈉血症以及通過限制水鈉攝入難以控制液體平衡的患者，建議鈉攝入量控制在2-3 g/d，液體攝入量控制在2 L/d。
除此之外，指南建議採取以下措施控制危險因素：（1）治療潛在的危險因素，包括高血壓和血脂異常；（2）戒煙；（3）控制或預防糖尿病；（4）肥胖或超重患者應減重；（5）參加體育運動。
對於慢性心衰患者，臥床休息、限制非加工食品攝入、每日繁重勞動、不限制飲食、舉重以及參加馬拉松都不合適。
07
以下哪一項是急性和慢性心力衰竭患者的藥物治療目標？
A．降低前/後負荷，抑制神經激素激活，改善左心室射血分數
B．改善器官灌注
C．降低神經系統疾病風險
D．減少外周血管疾病
急性和慢性心力衰竭患者的藥物治療目標包括降低前負荷/後負荷，抑制神經激素激活和改善LVEF。涉及的藥物包括利尿劑、血管擴張劑、ACEI/ARB；ACEI/ARB、β受體阻滯劑和鹽皮質激素受體拮抗劑可提供長期獲益。
08
關於血管緊張素受體 - 腦啡肽酶抑制劑（ARNI）治療心力衰竭，以下哪一項是正確的？
A．無論心衰類型和階段如何，聯合ARNI/ACEI是心力衰竭的首選治療方法
B．ARNI僅為右心衰竭的首選治療方法
C．對於無血管性水腫史的HFrEF患者，ARNI是一個合適的治療選擇
D．對於有低血壓和血管性水腫史的患者，ARNI是首選治療方法
對於無血管性水腫史的HFrEF患者，ARNI是一個合適的治療選擇。研究表明，ARNI可顯著降低中重度心力衰竭和左室收縮功能不全患者的死亡或住院率。
2016 ACC/AHA/HFSA指南更新建議，病情穩定但血壓控制不佳、且對常規治療耐受良好的輕中度心衰患者，應使用ARNI替代ACEI或ARB（I類推薦）。
2016 ESC指南建議，若射血分數減低的心衰患者經過ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑充分治療後患者仍有症狀，應使用ARNI替代ACEI，以進一步降低心衰住院與死亡風險（I級推薦）。
09
2013 ISHLT機械循環支持（MCS）指南建議哪些心源性休克患者使用長期MCS裝置？
A．有不可逆的終末器官損害的患者
B．有心力衰竭史，不依賴正性肌力藥物的患者
C．能夠維持正常血流動力學和重要器官功能的患者
D．1年死亡率高的患者
對於心衰引起心源性休克的患者，2013 ISHLT機械循環支持指南建議，1年死亡率高的患者可將MCS裝置作為移植的橋接治療。存在下述情況也可以長期使用MCS：（1）心室功能不能恢復，或無長期MCS裝置心室功能不能恢復；（2）存在可逆的終末器官損傷；（3）終末器官功能和生活質量具備有意義的恢復的能力；（4）臨時MCS裝置無法維持正常的血流動力學和重要器官功能，或無法脫離臨時MCS裝置或正性肌力藥物支持。
醫脈通編譯自：
[1] Yasmine S. Ali. Fast Five Quiz: Heart Failure Presentation and Diagnosis - Medscape - Sep 11, 2019.
[2] Yasmine S. Ali. Fast Five Quiz: Heart Failure Management - Medscape - Sep 11, 2019.