對於目前發病率日趨增高的心衰與慢性阻塞性肺疾病（COPD）來說，在同一位患者身上出現並不罕見，數據表明大約30%的心衰患者患有COPD，而也有約30%的COPD患者合併心衰。面對這樣的挑戰，在診斷、治療上需要注意什麼？
作者：費金韜 鄭博
機構：北京大學第一醫院
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心衰患者的肺功能
對於呼吸困難的患者，鑑別診斷當然要包括心衰與COPD。兩者的危險因素（年齡、吸煙、運動少）與症狀（呼吸困難、乏力、運動耐量下降）存在重疊之處，儘管可以通過病史、查體、ABG、BNP、胸片、超聲心動圖、肺功能這些加以鑑別，但實際上肺功能檢查並不經常做，尤其是診斷已經偏向心衰的患者，在心衰合併COPD如此常見的情況下可能會漏診一部分COPD。
肺功能是診斷COPD的金標準，常用界值為FEV1/FVC＜0.7。但由於年齡增長會導致通氣功能下降，使用0.7的界值可能會導致過度診斷，有觀點認為可以使用正常人FEV1/FVC的第5百分位作為診斷標準。
在心衰患者中產生呼吸道症狀的主要原因是肺水腫，肺功能表現為FEV1、FVC與FEV1/FVC減低，可能會被過度解讀為並發COPD。但在COPD患者中還可能出現殘氣量增加（RV/TLC升高），這一表現即使心衰合併肺水腫也不應存在，可以作為心衰與COPD的區別。最好是減輕容量負荷、心衰症狀緩解後行肺功能檢查。如果患者在心衰的基礎上合併COPD，死亡率將大大增加。
圖1 隨著肺水腫加重，FEV1/FVC逐漸下降
β受體阻滯劑怎麼用？
對於HFrEF的患者來說，β受體阻滯劑可以改善預後，在各種指南中均是I類推薦。但是對於COPD患者，由於β受體阻滯劑可能存在支氣管收縮效應，使用β受體阻滯劑存在一些顧慮，具體體現在合併COPD的心衰患者相比不合併COPD者處方β受體阻滯劑的比例低10%-15%。
理論上選擇性β1受體阻滯劑適合用於合併COPD的患者，比如美托洛爾與比索洛爾，但實際上對β1、β2受體均存在阻滯效應的卡維地洛也並未發現增加COPD患者的住院風險。卡維地洛還可以阻滯α1受體以擴血管並抗氧化，在一些研究中甚至比選擇性β1受體阻滯劑對心衰患者的預後更好，尤其是非缺血原因導致的HFrEF。因此對於支氣管阻塞不嚴重的COPD患者，卡維地洛可能並不需要避諱。
心衰患者使用β受體阻滯劑的常見做法是從小劑量逐漸滴定，但合併COPD患者的滴定應更緩慢，注意患者的呼吸道症狀。一旦選擇性β1受體阻滯劑的劑量增大後，也會逐漸出現β2受體阻斷。如果認為在加至最大耐受β受體阻滯劑劑量後患者的心率仍無法滿意控制，可以加用依伐布雷定。
選擇性β1受體阻滯劑對於COPD患者並不完全安全，原因可能為仍存在β2受體阻滯效應。曾有觀察性研究認為β受體阻滯劑可以降低COPD患者的急性發作及死亡風險。為了印證這一奇怪發現，近期NEJM上發表的BLOCK COPD研究嘗試給無β受體阻滯劑適應證的中重度COPD患者加用美托洛爾，發現COPD首次加重時間與安慰劑類似，而加重住院的風險在美托洛爾組升高了近一倍；兩組肺功能類似，但美托洛爾組的呼吸道症狀加重。不過要注意BLOCK COPD研究針對的是不存在β受體阻滯劑適應證，且COPD急性發作風險高的患者，即使在這部分患者中副作用也並非十分嚴重，因此心衰與COPD並存的患者還是應儘量使用β受體阻滯劑。
如果患者因為AECOPD住院，是否需要停用β受體阻滯劑？證據並不充分，曾有大型回顧性研究認為AECOPD期間繼續使用β受體阻滯劑並不影響患者預後。在決定是否停用β受體阻滯劑時要充分考慮停用後心率增加、心肌缺血加重的風險，不需要常規停用。
支氣管擴張劑怎麼用？
對於COPD患者，支氣管擴張劑是最重要的治療。支氣管擴張劑包括β受體激動劑與M受體拮抗劑，有研究發現β受體激動劑可能增加心率、促進低血鉀，甚至增加致命性心律失常的風險。對於需要使用β受體激動劑的心衰或者存在心律失常病史的患者，應該在使用初期密切監測心律及心功能情況。
對於心衰導致的急性肺水腫，β受體激動劑其實還有緩解症狀的效果，原因可能與促進肺水轉運、減小外周阻力相關。與AECOPD不需要常規停用β受體阻滯劑同理，心衰患者因為心衰加重住院時也並不需要常規停用β受體激動劑，但可以參考AECOPD治療，將長效製劑更換為短效製劑，更方便監測、調整。
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