新型冠狀病毒肺炎來勢洶洶，迅速蔓延至全國各地。截止2020年2月11日24時，共累計報告確診病例44653例，死亡1113例。值得注意的是，近期研究顯示，除侵犯呼吸系統外，2019-nCoV還可能侵犯心臟、腎臟等多個器官，尤其是在出現病毒血症的情況下。
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另外，多位醫學專家提到，部分新型冠狀病毒肺炎患者的心肌損傷標誌物升高，出現了類似於心肌炎的表現。近日，著名心血管病學專家葛均波院士在寫給全體學生的一封信中同樣提到，有些患者可能存在暴發性心肌炎（FM）或「心碎綜合徵」的病理過程。根據武漢市衛生健康委員會的通報，新型冠狀病毒肺炎患者熊某某（男性，69歲）在入院時便有嚴重的心肌炎（心肌酶達到正常值20倍，心電異常）、腎功能異常、多臟器功能受損嚴重。
資料顯示，FM是最為嚴重的心肌炎類型，通常由病毒感染引起。其起病急驟、病情進展迅速，患者可很快出現血流動力學異常（如泵衰竭和循環衰竭）以及嚴重心律失常，並常伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，早期病死率極高。那麼，對於疑似FM的患者，該如何處理呢？近日，AHA發布的《暴發性心肌炎診治科學聲明》或許能為我們提供一些借鑑。
AHA科學聲明：疑似FM患者的處理
1.FM的症狀、體徵及早期評估
FM的症狀和體徵可能因炎症或感染的不同而不同，包括心源性休克、呼吸困難、心律失常和胸痛，甚至猝死。早期疑似且血流動力學穩定的患者可進行心電圖、胸部X光片等輔助檢查，如表1。
表1 早期疑似且血流動力學穩定者的初步急診輔助檢查
患者應進行靜脈血氣分析的pH值、乳酸（可快速進行，並迅速獲得患者的灌注和通氣狀態）、完整的血細胞計數、基本代謝指標，以及總膽紅素、丙氨酸轉氨酶和天門冬氨酸轉氨酶等檢測，以確定右心衰竭的早期症狀。此外，患者還應進行生物標誌物（至少包括cTn、和BNP或NT-proBNP）檢測，以明確患者是否有心肌壁應力增加和心肌壞死的證據。
2.機械輔助支持治療心源性休克通常為FM患者的最初表現。在其他綜述和科學聲明（包括近期Circulation發表的《AHA科學聲明：心源性休克的當代管理》）中，回顧了對FM的識別以及利用血管活性藥物和機械輔助支持治療進行管理。圖1闡明了心源性休克初始治療的常用方法。
圖1 心源性休克的管理
另外，FM發生心源性休克時，常伴有心律失常，包括房性和室性快速性心律失常、心傳導阻滯引起的緩慢性心律失常、暈厥和心源性猝死。歐洲炎性心臟病流行病學和治療研究顯示，18%的疑似心肌炎患者患有心律失常（多為快速性心律失常）。由於運動可誘發心律失常，因此現行AHA和ESC聲明均不推薦急性心肌炎患者在炎症持續的情況下參加競技運動。
在不穩定的情況下，患者可能會出現FM。對於心臟驟停和無脈性心律失常患者，應根據現行的《AHA高級生命支持指南》進行初步治療，以循環、氣道和呼吸為重點，為患者提供生命支持。另外，高質量的胸部按壓是最近指南推薦的焦點。在急診室內，患者的管理應向著復甦和穩定探索。
對於無救治能力的醫院，有必要考慮將患者轉診至三級醫院就診。當患者病情危重時，再轉診治療或為時已晚，因此早期轉診是心源性休克患者最好的選擇。此外，最初的穩定需要血流動力學支持，必要時還需進行呼吸支持，以維持組織灌注和終末器官的氧供。急診科工作人員應先了解醫院資源，若患者出現循環衰竭的早期徵兆，但所在醫院無法提供高級循環支持，則應考慮將患者轉移至具有高級循環支持的三級醫院。
在設立休克多學科應對小組的患者中，應在多系統器官衰竭開始或惡化前，啟動該小組，以制定最恰當的支持方案，並迅速執行。如若可行，可由體外生命支持（ECLS）小組評估可能的ECLS插管及無法轉移的不穩定患者的恢復。
必要時，ECLS是支持不穩定患者循環、氧合/通氣的最快方法。幾乎所有FM患者均需要應用血管活性藥物或進行臨時的機械輔助循環（MCS），來幫助患者到達某個階段。在這個階段患者自身的循環或其他更持久的解決方案可維持終末器官的功能。
許多中心有床旁經皮ECLS插管並立即進行支持治療的經驗。在無需體外氧合的情況下，許多中心也善於使用經皮雙心室輔助裝置，從而消除一些與ECLS相關的風險和對氧合器的固有需求。除此以外，這些經皮輔助裝置還可提供雙心室卸載，從而降低心室壁應力，降低進一步加重炎性心臟損傷的可能性。
在FM患者中，較少有隨機對照試驗評估臨時MCS裝置的療效。幾個病例顯示，一旦患者的循環和終末器官灌注得到充分支持，便可為心臟恢復爭取時間。在暴發性淋巴細胞性心肌炎患者中，心臟通常會隨時間的推移而自我恢復，在其他免疫介導的FM亞型中，心臟可通過適當的免疫調節療法恢復。在未恢復或等待心臟移植的患者中，臨時MCS裝置的應用可在短期內提供支持，維持患者的穩定性。
表2 不同亞型的FM表現及治療
表3 FM的初步管理
另外，無論患者的發病機制如何，一旦維持穩定，則所有FM和收縮功能障礙的患者均可在神經激素拮抗劑治療中獲益。神經激素拮抗劑和利尿劑是治療心衰的基礎。
FM的治療，中國共識如何推薦？
《2017年成人暴發性心肌炎診斷與治療中國專家共識》推薦「以生命為依託的成人暴發性心肌炎綜合救治方案」。
圖2 成人暴發性心肌炎診斷與治療流程圖
1. 嚴密監護
所有FM患者均應嚴密監護。儘快將患者收至或轉至心臟重症監護病房，嚴密監測心電、血氧飽和度和血壓，監測血常規、心肌酶、肝腎功能、電解質、凝血功能、血氣等各項實驗室指標。
2. 積極進行一般對症及支持治療
所有FM患者均應進行對症及支持治療，主要包括：絕對臥床休息；清淡、易消化、富含營養的飲食，少食多餐；給氧；改善心肌能量代謝（可給予磷酸激酶、輔酶Q10等），曲美他嗪應用有助於改善心臟功能；補充水溶性和脂溶性維生素；液體補充等。
3. 抗病毒治療
病毒性FM患者應儘早進行抗病毒治療，如給予奧司他韋、帕拉米韋、阿昔洛韋、更昔洛韋等藥物。另外，可以試用干擾素進行治療，尤其是腸道病毒感染者。
4. 免疫調節治療
所有FM患者均應儘早給予糖皮質激素和丙種球蛋白進行免疫調節治療。
（1）糖皮質激素
糖皮質激素具有抑制免疫反應、抗炎、抗休克、抗多器官損傷等作用，可消除變態反應，抑制炎性水腫，減輕毒素和炎症因子對心肌的不良影響。推薦重症患者，早期、足量使用。可以選用地塞米松10～20 mg靜脈推注後，立即給予甲基潑尼松龍靜脈滴注使其儘快發揮作用。
（2）免疫球蛋白（IVIG）
免疫球蛋白具有抗病毒和抗炎的雙重作用，一方面通過提供被動免疫幫助機體清除病毒，另一方面通過調節抗原提呈細胞及T輔助細胞功能，減少細胞因子產生，從而減輕心肌細胞損傷，改善左心室功能、減少惡性心律失常發生和死亡。
5. 生命支持治療（1）循環治療
IABP：推薦血流動力學不穩定的FM患者儘早使用IABP進行治療。
體外膜肺氧合（ECMO）：對於血流動力學不穩定的FM患者，應推薦儘早使用ECMO進行治療。在使用IABP仍然不能糾正或不足以改善循環時應立即啟用或直接啟用ECMO治療。ECMO通常與IABP結合使用，可讓心臟得到更充分的休息，為其功能恢復贏得時間。
（2）呼吸支持
呼吸機輔助通氣可改善肺功能，降低患者勞力負荷和心臟做功，是FM合併左心功能衰竭時重要的治療手段之一。
呼吸支持有2種方式：無創呼吸機輔助通氣：推薦呼吸困難或呼吸頻率＞20 次/min，能配合呼吸機通氣的患者使用。效果欠佳或不能適應者，應改為氣管插管方式。氣道插管和人工機械通氣：呼吸衰竭，尤其是有明顯呼吸性和代謝性酸中毒並影響到意識狀態的患者必須使用。對於有呼吸急促、血氧飽和度在無創輔助通氣下仍不能維持者應積極使用；呼吸急促或費力的患者也應積極使用。
（3）血液凈化及連續腎臟替代治療（CRRT）
FM患者，尤其是伴有急性左心功能不全的患者，應儘早考慮使用，循環衰竭和休克不是此項治療的禁忌證。相反其提示病情嚴重，更需要儘早使用。小樣本的臨床研究結果表明，免疫吸附療法（IA）可改善患者的心功能、臨床表現、血液動力學參數，並提高運動耐力，降低NT-proBNP水平。此外，IA還可減少心肌炎症反應，在運用蛋白A免疫吸附治療後，左心室收縮功能得到改善。有條件時推薦嘗試使用。
6. 休克和急性左心衰竭的藥物治療（1）休克的藥物治療
首先給予多巴胺和5%碳酸氫鈉治療，必要時加用小劑量間羥胺治療，以暫時維持基本生命體徵。作為抗休克治療的一部分，糖皮質激素應儘早、足量使用。
（2）急性左心衰竭的藥物治療
包括正壓呼吸、血液超濾和利尿劑，在心率明顯加快時小量使用洋地黃類藥物。因患者血壓低，應謹慎使用血管擴張劑。
7. 心律失常的治療
針對心律失常類型並結合患者血流動力學狀況進行相應處理。總體治療原則為：
快速識別並糾正血流動力學障礙。
血流動力學相對穩定者，應根據臨床症狀、心功能狀態以及心律失常性質，選用適當治療策略及抗心律失常藥物；在心律失常糾正後應採取預防措施，盡力減少復發。
積極改善心臟功能、低血壓情況，糾正和處理電解質紊亂、血氣和酸鹼平衡紊亂等內環境紊亂。
不宜使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等負性肌力、負性頻率抗心律失常藥物；胺碘酮靜脈泵入為首選，但不宜快速靜脈推注；快心室率的房顫患者可給予洋地黃類藥物控制心室率。
心動過緩者應首先考慮植入臨時起搏器，無條件時可暫時使用提高心率的藥物，如異丙基腎上腺素或阿托品。
大多數FM患者度過急性期後可痊癒。發生心動過緩者，急性期不建議植入永久起搏器。需觀察2周以上，全身病情穩定後傳導阻滯仍未恢復者，再考慮是否植入永久起搏器。
AHA發布暴發性心肌炎診治科學聲明，圖表總結要點｜指南共識
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汪道文：以生命為依託的成人暴發性心肌炎綜合救治方案｜OCC2019
2017版成人暴發性心肌炎診斷與治療中國專家共識解讀
成人暴發性心肌炎診斷和治療中國專家共識（2017）發布
參考文獻：
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[3]中華心血管病雜誌編輯委員會. 成人暴發性心肌炎診斷與治療中國專家共識. 成人暴發性心肌炎診斷與治療中國專家共識.中華心血管病雜誌. 2017,45(9) : 742-752. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2017.09.004.
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