作者：王生成
來源：醫脈通呼吸頻道
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「胸外心臟按壓屬於有創性操作嗎？」，最近有位醫生同仁在我的微信交流群里問了這樣一個問題。
相信很多人從來也沒有在哪個權威文獻看過或聽過胸外心臟按壓是屬於有創還是無創操作，筆者曾經將這個問題問過好多同仁和前輩，當聽到這個問題時，幾乎都無一例外感到一愣，然後很沒有底氣地給出答案。
為什麼要糾結這個問題呢？
最近有個案件，一病人在某醫院輸液過程中，突然出現過敏性休克並呼吸心臟驟停，該院的醫護人員立即進行胸外心臟按壓、抗過敏等搶救。雖然搶救成功，但因為搶救過程中，胸外心臟按壓造成肋骨骨折，病人將醫院告上了法庭。
1. 醫院認為，肋骨骨折是胸外心臟按壓搶救過程中難以避免的，有時甚至是不可避免，是屬於胸外心臟按壓的正常併發症，所以，醫院對胸外心臟按壓造成肋骨骨折的後果不存在過錯。
2. 法官最終判定的結論是：胸外心臟按壓屬於無創性醫療操作，進行胸外按壓的過程中導致骨折，說明搶救人員力度過大，屬於醫療過錯行為，應負完全責任。
因為沒有無創性操作的定義，咱們先了解什麼叫有創性操作？
有創性醫療操作一般是指在臨床診療活動過程中進行的具有一定創傷和風險的各種診斷、治療性操作，可分為一般性操作和特殊性操作。
1. 一般性操作：
各種內鏡檢查、各種穿刺（包括胸穿、腰穿、骨穿、腎臟穿刺、甲狀腺穿刺、深靜脈穿刺、淋巴結穿刺、上頜竇穿刺等等）、有創性的治療、淋巴結活檢、椎間盤吸切、各種封閉、關節腔內注射、切開引流、靜脈切開等。
2. 特殊性操作：各類型手術。
根據制度要求，在行有創操作前，醫師應向患者或其委託人詳細交代清楚此項有創操作對患者診斷治療的重要性和必要性，並且強調其可能引起的併發症和存在的其他問題，使患者和家屬充分知情，尊重患者和委託人的意見，並在「知情同意書」上簽字後，方可實施。
從上述定義來看，胸外心臟按壓似乎屬於有創性操作，但從分類來看，有創性醫療操作指的是侵入性操作，而胸外心臟按壓並非屬於侵入性操作。
根據制度要求，進行有創性操作之前，醫方務必向患方說明相關情況並在「知情同意書」上簽字後，方可實施，而胸外心臟按壓屬於急救措施。
《執業醫師法》第二十四條規定：對急危患者，醫師應當採取緊急措施進行診治。也就是說，除非患方提前簽署急危情況時拒絕採取緊急措施進行診治，不然醫方應進行緊急搶救。
由此可見，胸外心臟按壓並非像有創性醫療操作一樣，務必需要患方在「知情同意書」上簽字後，方可實施，但這條規定同時給醫護人員留了個坑，因為該條文只規定了醫生的義務，並沒有規定醫療過程中造成損傷由誰來承擔責任。
胸外心臟按壓應屬於有創性操作還是無創性操作？
有人說，胸外心臟按壓是一種非侵入性操作，在正確操作的前提下，發生骨折等創傷性併發症的幾率低，所以不屬於有創性操作，應屬於無創性操作。
有人認為，雖然沒有侵入性，但如果把胸外心臟按壓歸類為無創性操作，那麼醫生的隱患就非常大，且胸外心臟按壓導致肋骨骨折、胸骨骨折的發生率並不低，患者和（或）家屬更容易找事端。
根據定義歸類，胸外心臟按壓確實是屬於無創性操作，但在筆者看來，個人傾向于歸為有創性操作，避免患方誤解找事端，至少是應該歸類為具有骨折等創傷風險較大的無創性操作。
回到前文提到的案件，就算胸外心臟按壓是無創性醫療操作，但如果發生胸部骨折，醫方就應該負有完全責任，顯然是不妥的！
首先，胸外心臟按壓導致骨折的發生率實際上並不低。
根據既往文獻，進行胸外心臟按壓的患者中至少有1/3發生肋骨骨折，至少1/5發生胸骨骨折。
2015年2月，Eduard Kralj等發表在Resuscitation上的一篇報道提示，心肺復甦所致胸部骨折（肋骨骨折、胸骨骨折）的發生率比人們想像還要高。
該研究由盧布爾雅納法醫研究所通過屍檢分析2148例非創傷性心跳驟停患者復甦後所致的胸部骨折的發生情況。該研究發現，男性和女性患者胸外心臟按壓後胸部骨折的發生率分別為86%（1268/1480）和91%（607/668），其中，胸骨骨折的發生率分別為59%（878/1480）和79%（525/668），肋骨骨折的發生率分別為77%和85%，胸骨肋骨分離的發生率分別為33%和12%，男性和女性平均每人發生胸部骨折的數量無差異，分別為10.95根和10.96根。心肺復甦所致胸部骨折的發生率及每人發生胸骨骨折的數量隨著年齡的增加而增加。
也有文獻表明，胸外心臟按壓超過 10 分鐘就可能導致患者肋骨骨折、內臟受損，而且心臟按壓損傷有時是不可避免的，有的不到10分鐘，甚至在正常力度下第一下按壓時也可能造成骨折。
另外，按壓時間越長，造成胸壁組織（包括肋骨、胸骨等）傷害的可能性越大，尤其是老年人、部分女性、消瘦和有骨質疾病的患者更相對容易出現胸部骨折的情況。
在臨床上，對毫無生還希望的患者，在家屬仍強烈要求下，醫護人員不得不長時間進行胸外心臟按壓的情況十分常見，這種過長時間的按壓實際上不僅浪費了珍貴的急救資源，還容易造成胸部骨折等相關性損害。
由此可見，胸外心臟按壓導致的胸部骨折並不少見，且發生率並不低，是很難完全避免的常見併發症。筆者相信絕大多數有給多位患者進行過胸外心臟按壓的醫生，都遇見過相關性骨折，除非是個只會紙上談兵的人，或事後並未給患者做胸片證實。
所以，將胸外心臟按壓發導致骨折定論為醫方應負完全責任，不僅對醫護人員是一種傷害，實際上對廣大病人更是一種傷害，因為這種不合理的定論可能直接導致醫護人員在搶救過程中因擔心發生骨折而不敢盡力進行有效的胸外心臟按壓。
但從另一角度來說，雖然這種「胸外心臟按壓導致骨折，醫方應負有全部責任」的觀點並不妥，但如果醫方任性的用力進行胸外按壓也不妥。
為儘量減少胸外心臟按壓導致胸部骨折，醫護人員至少應掌握並做好以下基本技巧和要求。
1. 患者體位
將患者仰臥於硬板床或地上，如為軟床，身下應放一木板，同時應將患者的衣扣及褲帶解松，以保證按壓有效。
2. 施救者體位
施救者應緊靠患者胸部一側，為保證按壓時力量垂直作用於胸骨，同時可根據患者所處位置的高低，採用跪式或用腳凳等不同體位。
3. 部位要準確
按壓部位在胸骨下1/3交界處或雙乳頭連線中點。部位太低可能損傷腹部臟器或引起胃內容物反流；部位太高可能會傷及胸骨上段的後面有重要的大血管，如主動脈弓等；部位不在中線則可更容易引起肋骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離、血氣胸等併發症。
4. 按壓力度和頻率要均勻適度
成人按壓深度為5～6cm，這個深度也就相當於一張身份證或銀行卡的高度。按壓頻率為100～120次/分。按壓一定要有節律性，不可忽快忽慢，也不可過於使勁或太輕柔，過於使勁可增加骨折的發生率，按壓過淺則產生不了有效的血流，，無法拯救生命。
5. 按壓姿勢要正確
肘關節要注意伸直，雙肩位於雙手的正上方，不可偏向一側或左右搖擺；手指不應加壓於病人胸部，在按壓間隙的放鬆期，操作者不加任何壓力以使胸壁充分回彈，且手掌根仍應置於胸骨中下半部，不離開胸壁，以免移位。
6. 按壓職責更換
按壓時間過長，按壓者容易疲勞從而影響按壓的力度、頻率、手法等，因此，至少每2分鐘應更換按壓者，每次更換儘量在5秒內完成。