支氣管擴張的影像表現丨相「影」成趣

胸片診斷支氣管擴張的敏感性較低。在輕中度病例中，擴張支氣管增厚的管壁表現的平行軌道征和環狀影以及充滿粘液的擴張氣道表現的管樣密度增高影在胸片上可以顯示（圖1）；但是，許多支氣管擴張症在胸片上難以識別。薄層CT比胸片更敏感，是支氣管擴張特徵性診斷和鑑別診斷的參考標準。

儘管層厚較厚的傳統胸部CT可以診斷支氣管擴張症，但薄層胸部CT才是支氣管擴張特徵性診斷和鑑別診斷的參考標準。過去，高解析度CT被用於評估瀰漫性肺疾病，包括支氣管擴張症。近來，容積薄層CT常被用於評估瀰漫性肺疾病，其採集層厚約1-1.25mm。

容積薄層CT可以在任意方向進行重建，進而準確定位病灶的空間分布；最小密度投影可以突出含氣結構，顯示氣道的走向和形態。另外，在外周細支氣管擴張中，最小密度投影可顯示管狀交錯的細支氣管，這些異常細支氣管易被誤認為是外周蜂窩肺。最小密度投影也可突出顯示由於氣體瀦留導致的密度減低區。

容積薄層CT可以採用高空間解析度重建算法。通常在吸氣相進行掃描，呼氣相掃描常用於一些疾病的輔助檢查，如支氣管軟化、空氣瀦留。

在CT上，正常支氣管與伴行肺動脈管徑比（測量範圍從外壁至對側外壁）約為1:1。在支氣管擴張症中，支氣管管徑大於伴行肺動脈管徑。但值得注意的是，在正常對照組中，該比值甚至高達1.3:1；在老年患者中，該比值會增高，而無氣道疾病相關的臨床表現。

支氣管擴張於CT上主要表現為印戒征，是指充氣擴張的支氣管橫斷面和鄰近伴行的肺動脈的小結節影（圖1）。當肺動脈管徑在正常範圍內時，印戒征為支氣管擴張的可靠徵象。但是，小血管或小氣道疾病引起的血管收縮會導致動脈直徑變小，從而使支氣管肺動脈管徑比增加，類似於支氣管擴張症的印戒征表現。反之，肺動脈高壓引起的肺動脈擴張會使得支氣管擴張症患者的支氣管肺動脈管徑比處於正常範圍。患者病史、中心肺動脈管徑和小血管或小氣道疾病的影像表現有助於避免誤診。

圖1 43歲男性，伴有囊性纖維化的支氣管擴張症患者。（a）正位胸片顯示支氣管擴張症軌道征，表現為兩平行模糊線影又肺中央向外周放射。（b）冠狀位重建CT圖像顯示同一擴張支氣管，管壁增厚，呈囊柱狀擴張。（c）軸位CT顯示支氣管擴張的印戒征，擴張的支氣管代表「戒指」，伴行的小動脈代表戒指上的「珠寶」

CT上支氣管擴張症有三種形態類型：柱狀、靜脈曲張樣和囊狀（圖2），很多患者兼有這三種表現。最小密度投影利於顯示扭曲的管樣擴張的支氣管。擴張的支氣管失去了正常支氣管逐漸向外周延伸變細的這種結構，甚至可能在走行過程中管徑增加。在薄層CT上，胸膜下25px範圍內的肺組織內無正常氣道顯示，在這些部位如有細支氣管顯示即為細支氣管擴張（圖3）。

圖2 CT上顯示的支氣管擴張的三種基本形態（大多患者為混合型）。CT軸位最小密度投影顯示柱狀支氣管擴張（a），表現為光滑的管狀輪廓，為最常見的類型；靜脈曲張樣支氣管擴張（b），表現為凹凸不平的不規則輪廓，凹凸不平的不規則輪廓，常發生在纖維化過程中；囊狀支氣管擴張（c），其特點為氣道囊狀擴張，常見於囊性纖維化，偶見於其他疾病

圖3 細支氣管擴張症，常見於肺纖維化、吸入性疾病和反覆感染。（a）軸位CT顯示右肺中葉前緣多發低密度影，代表細支氣管擴張。（b）矢狀位重建最小密度顯示管狀交錯的氣道，此徵象有助於鑑別細支氣管擴張症、蜂窩肺和間隔旁肺氣腫

支氣管擴張症確診後，應進一步辨別其具體的病因。在一項納入82例支氣管擴張症患者的研究中，2名獨立觀察者對其中的61%達成了一致的正確診斷。病灶的軸向分布和外周分布是特異性診斷的重要線索，比如，結節病的病灶是以雙側對稱性上葉分布為主，過敏性支氣管肺曲菌病則主要影響中央氣道。進行冠狀位和矢狀位重建有助於觀察肺尖至肺底整個範圍內病變的分布情況。

最小密度投影是評價支氣管擴張的另一種有效方式，可用於鑑別蜂窩肺或細支氣管擴張引起的囊腫；後者在最小密度投影法上表現為迂曲的、串聯的、扭曲的氣道結構。支氣管壁增厚和粘液堵塞在引起支氣管擴張的疾病中很常見，並且是慢性氣道炎症的標誌。其他表現在某些特定疾病中更為常見，有助於縮小鑑別診斷範圍。支氣管擴張的分布及形態特徵，結構扭曲和纖維化，馬賽克衰減，瀰漫性結節性肺疾病的表現和分型均能提供診斷線索 。

儘管這些方法有助於放射線醫師進行鑑別診斷，但多數支氣管擴張症的病因在放射學表現上有明顯重疊。儘管病變的形式及分布在薄層CT的表現受其潛在病因的影響，臨床背景對疾病的診斷仍很重要。

文獻

[1]Milliron B,et al. Bronchiectasis: Mechanisms and Imaging Clues of Associated Common and Uncommon Diseases.Radiographics.2015,35(4):1011-30.

[2]Recommendations for aetiological diagnosis of bronchiectasis.Rev Port Pneumol (2006). 2016 Apr 25.