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骨質疏鬆症是一種以骨量低，骨組織為結構損壞，導致骨脆性增加，以易發生骨折為特徵的全身性骨病，也是骨骼疾病中最常見的一種。抗骨質疏鬆症藥物主要分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑及其他機制類三大類，每類項下又分為若干具體藥品，那麼這些藥物的使用注意和禁忌證都有哪些呢？小編為您一一梳理。
骨吸收抑制劑
1.雙膦酸鹽
此類藥物在臨床上應用最為廣泛，主要包括阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、依替膦酸二鈉和氯膦酸二鈉。此外，按照分子組成中是否含有氮原子，可以分為含氮雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉）和不含氮雙膦酸鹽（依替膦酸鈉、氯膦酸二鈉）。雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點值得關注：
胃腸道不良反應：口服雙膦酸鹽後，少數患者可能發生輕度胃腸道反應，包括上腹疼痛、反酸等症狀。有活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食管炎、功能性食管活動障礙者應慎用此類藥物。
一過性「流感樣」症狀：首次口服或靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可出現一過性發熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應，多在用藥3 天內明顯緩解，症狀明顯者可使用非甾體抗炎藥或其他解熱鎮痛藥予以對症治療。
腎臟毒性：此類藥物進入血液後，約有60%以原形從腎臟排泄，因此腎功能異常患者，應慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。靜脈輸注更應引起重視，每次給藥前應對患者進行腎功能檢測，肌酐清除率＜35毫升/分鐘患者禁用。靜脈輸注，應儘可能使患者水化，靜脈輸注唑來膦酸的時間應不少於15分鐘，伊班膦酸鈉靜脈輸注時間不少於2小時。
下頜骨壞死（ONJ）：雙膦酸鹽相關的ONJ罕見。絕大多數（超過90%）發生於惡性腫瘤患者應用大劑量注射雙膦酸鹽以後，以及存在嚴重口腔疾病的患者，如嚴重牙周病或多次牙科手術等。
非典型股骨骨折（AFF）：AFF指的是在低暴力情況下發生的在股骨小轉子以下到股骨髁上之間的骨折，可能與長期應用雙膦酸鹽類藥物有關。
表1 雙膦酸鹽類藥物一覽
2.降鈣素
降鈣素是一種鈣調節激素，能抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞數量，減少骨量丟失並增加骨量。突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質疏鬆症及其骨折引起的骨痛有效。目前應用於臨床的降鈣素類製劑有兩種：鰻魚降鈣素類似物（依降鈣素）和鮭降鈣素。
降鈣素總體安全性良好，少數患者使用後出現面部潮紅、噁心等不良反應，偶有過敏現象，可按照藥品說明書的要求，以確定是否做過敏試驗。降鈣素類製劑應用療程要視病情及患者的其他條件而定。考慮到鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風險的可能，鮭降鈣素連續使用時間一般不超過3個月。
表2 降鈣素類藥物一覽
3.絕經激素治療
臨床研究證實，雌激素和雌、孕激素補充療法，能減少骨丟失，降低骨質疏鬆性椎體、非椎體及髖部骨折的風險，是防治絕經後骨質疏鬆症的有效措施。
激素補充治療原則：
明確治療的利與弊。
絕經早期開始使用（＜60歲或絕經10年之內）收益更大，風險更小。
應用最低有效劑量。
治療方案個體化。
局部問題局部治療。
堅持定期隨訪和安全性檢測（尤其是乳腺和子宮）。
是否繼續用藥，每年應根據患者特點進行利弊評估。
表3 雌/孕激素注意事項及禁忌症
4.選擇性雌激素受體調節劑
雷洛昔芬屬於選擇性雌激素受體調節劑，此類藥品能夠在骨骼與雌激素受體結合，發揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折發生的風險。不適用於男性骨質疏鬆症患者。總體上雷洛昔芬的安全性良好，有研究報告稱該藥會輕度增加靜脈栓塞的危險性，因此有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者（如長期臥床和久坐者）禁用。
表4 雷洛昔芬注意事項及禁忌症
5.RANKL抑制劑
RANKL抑制劑能夠抑制RANKL與其受體的結合，減少破骨細胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨量、改善皮質骨或松質骨的強度，代表藥物為迪諾塞麥。
表5 迪諾塞麥注意事項及禁忌症
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骨吸收抑制劑包括雙膦酸鹽、降鈣素、雌/孕激素、選擇性雌激素受體調節劑和RANKL抑制劑五大類，使用注意和禁忌證各有不同。由於雙膦酸鹽類藥物種類最多，並且臨床應用也最為廣泛，因此對於此類藥物的使用注意和禁忌證應多加關注。
骨形成促進劑
間斷、小劑量使用能刺激成骨細胞活性，促進骨形成，增加骨密度，改善骨質量，降低椎體和非椎體骨折的發生風險，代表藥物為特立帕肽。
表6 特立帕肽注意事項及禁忌症
其他機制類
1.活性維生素D及其類似物
主要包括α-骨化醇和骨化三醇兩種藥物，更適用於老年人、腎功能減退以及1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風險的作用。治療骨質疏鬆症時，應用劑量下安全性總體良好。長期使用時，應在醫師指導下使用，不宜同時補充較大劑量的鈣劑，並建議定期監測患者血鈣和尿鈣水平。用於治療骨質疏鬆症時，可與其他抗骨質疏鬆藥物聯合應用。
表7 α-骨化醇、骨化三醇注意事項及禁忌症
2.維生素K2類
四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成過程中起著重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素髮揮正常生理功能所必需的，具有提高骨量的作用。
表8 四烯甲萘醌注意事項及禁忌症
3.鍶鹽
雷奈酸鍶可同時作用於成骨細胞和破骨細胞，具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用，可降低椎體和非椎體骨折的發生風險。藥物總體安全性良好，常見的不良反應包括噁心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般在治療初始時發生，程度較輕，多為暫時性，可耐受。罕見的不良反應為藥物疹伴嗜酸性粒細胞增多和系統症狀。具有高靜脈血栓風險的患者，包括既往有靜脈血栓病史的患者，以及有藥物過敏史者，應慎用雷奈酸鍶。同時，需要關注該藥物可能引起心腦血管嚴重不良反應。
表9 雷奈酸鍶注意事項及禁忌症
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其他機制類抗骨質疏鬆藥物包括α-骨化醇、骨化三醇、四烯甲萘醌、雷奈酸鍶，其中α-骨化醇和骨化三醇更適用於老年人、腎功能減退以及1α羥化酶缺乏或減少的患者，使用華法林患者應禁止使用四烯甲萘醌。
參考文獻：
[1] 中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會. 原發性骨質疏鬆症診療指南（2017）. 中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌[J]. 2017 年9 月第10 卷第5 期.
[2] 中國醫師協會全科醫師分會.原發性骨質疏鬆症社區規範化管理方案. 中國全科醫學[J]. 2019年4月第22卷第11期.