導讀
與試行第三版方案相比，試行第四版方案做了較多的改變。
1月27日，國家衛生健康委員會辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室聯合印發《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》。
新版文件要求，各有關醫療機構要在醫療救治工作中積極發揮中醫藥作用，加強中西醫結合，建立中西醫聯合會診制度，促進醫療救治取得良好效果。
與試行第三版方案相比，試行第四版方案做了較多的改變。具體有哪些主要調整呢？醫脈通將主要調整整理如下：
在「病原學特點」章節中，刪除冠狀病毒的一般介紹，新增新型冠狀病毒（2019-nCoV）的基因特徵等內容，其基因特徵與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區別，病毒對紫外線敏感；
新增「流行病學特點」章節，包括傳染源、傳播途徑和易感人群，人群普遍易感，兒童及嬰幼兒也有發病；
在「臨床特點」章節，對臨床表現和實驗室檢查的文字表述進行了較多修改，新增潛伏期的介紹（潛伏期一般為3～7天，最長不超過14天），症狀方面新增了腹瀉；
在「診斷標準」方面：
疑似病例的流行病學史：新增「其他有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史」、「與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯」，臨床表現應符合2條；
確診病例：除了可使用呼吸道標本，新增血液標本；
在「臨床分型」中，重症標準刪減，刪除了上一版中的「4.肺部影像學顯示多葉病變或48小時內病灶進展＞50%」和「5.合併需住院治療的其他臨床情況」；
在「病例的發現和報告」章節，會診、報告、檢測的流程進行了修改，要求醫務人員進行更快速的應對；
在「治療」方面：
刪除「目前尚無有效抗病毒藥物」；
一般治療中刪除「糖皮質激素治療」，重症、危重症病例治療中可酌情使用；
重症、危重症病例治療中新增血必凈、腸道微生態調節劑、恢復期血漿治療作為其他治療措施；
在「中醫治療」方面，刪除病位、基本病機特點，治療和處方部分修改較大，根據患者不同的分期進行治療，新增了一些中成藥，包括注射劑；
在「解除隔離和出院標準」中，刪除「肺部影像學顯示炎症明顯吸收」。
第四版全文如下：
新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）
（ 與試行第三版比對，
藍色為刪除，綠色為修改，紅色為新增）
2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外也相繼發現了此類病例。現已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，並採取甲類傳染病的預防、控制措施。
隨著疾病認識的深入和診療經驗的積累，我們對《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》進行了修訂。
01 病原學特點
（刪除冠狀病毒介紹）
新型冠狀病毒屬於β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60-140 nm。其基因特徵與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上。體外分離培養時，2019-nCoV 96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現，而在Vero E6和Huh-7細胞系中分離培養需約6天。
對冠狀病毒理化特性的認識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。
02 流行病學特點
（一）傳染源。
目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者。
（二）傳播途徑。
經呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播。
（三）易感人群。
人群普遍易感。老年人及有基礎疾病者感染後病情較重，兒童及嬰幼兒也有發病。
03 臨床特點
（一）臨床表現。
基於目前的流行病學調查，潛伏期一般為3～7天，最長不超過14天。
以發熱、乏力、乾咳為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等症狀。重型病例多在一周後出現呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。
部分患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現，多在1周後恢復。
從目前收治的病例情況看，多數患者預後良好，兒童病例症狀相對較輕，少數患者病情危重。死亡病例多見於老年人和有慢性基礎疾病者。
（二）實驗室檢查。
發病早期外周血白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減少，部分患者出現肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數患者C反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。
在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。
（三）胸部影像學。
早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。
04 診斷標準
（一）疑似病例。
結合下述流行病學史和臨床表現綜合分析：
1.流行病學史
（1）發病前14天內有武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史；
（2）發病前14天內曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續傳播地區的發熱或有呼吸道症狀的患者；
（3）有聚集性發病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯。
2.臨床表現
（1）發熱；
（2）具有上述肺炎影像學特徵；
（3）發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。
有流行病學史中的任何一條，符合臨床表現中任意2條。
（二）確診病例。
疑似病例，具備以下病原學證據之一者：
1.呼吸道標本或血液標本實時螢光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；
2.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。
05 臨床分型
（一）普通型。
具有發熱、呼吸道等症狀，影像學可見肺炎表現。
（二）重型。
符合下列任何一條：
1.呼吸窘迫，RR≥30次/分；
2.靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；
3.動脈血氧分壓（PaO₂）/吸氧濃度（FiO₂）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
（刪除4.肺部影像學顯示多葉病變或 48 小時內病灶進展＞50%；5.合併需住院治療的其他臨床情況。）
（三）危重型。
符合以下情況之一者：
1.出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；
2.出現休克；
3.合併其他器官功能衰竭需ICU監護治療。
06 鑑別診斷
主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑑別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑑別。
此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑑別。
07 病例的發現與報告
各級各類醫療機構的醫務人員發現符合病例定義的疑似病例後，應立即進行隔離治療，院內專家會診或主診醫師會診，仍考慮疑似病例，在2小時內進行網絡直報，並採集呼吸道或血液標本進行新型冠狀病毒核酸檢測，同時儘快將疑似病人轉運至定點醫院。與新型冠狀病毒感染的肺炎患者有流行病學關聯的，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。
疑似病例連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔1天），方可排除。
08 治療
（一）根據病情嚴重程度確定治療場所。
1.疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療，疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。
2.危重型病例應儘早收入ICU治療。
（二）一般治療。
1.臥床休息，加強支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質平衡，維持內環境穩定；密切監測生命體徵、指氧飽和度等。
2.根據病情監測血常規、尿常規、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能，必要時行動脈血氣分析，複查胸部影像學。
3.根據氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧，必要時經鼻高流量氧療、無創或有創機械通氣等。
4.抗病毒治療：（刪除目前尚無有效抗病毒藥物）可試用a-干擾素霧化吸入（成人每次500萬U，加入滅菌注射用水2ml，每日2次）；洛匹那韋/利托那韋（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日二次。
5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。加強細菌學監測，有繼發細菌感染證據時及時應用抗菌藥物。
（刪除糖皮質激素治療，挪到重症、危重症病例治療中）
（三）重型、危重型病例的治療。
1.治療原則
在對症治療的基礎上，積極防治併發症，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。
2.呼吸支持
無創機械通氣2小時，病情無改善，或患者不能耐受無創通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽，或血流動力學不穩定，應及時過渡到有創機械通氣。
有創機械通氣採取小潮氣量「肺保護性通氣策略」，降低呼吸機相關肺損傷。
必要時採取俯臥位通氣、肺復張或體外膜肺氧合（ECMO）等。
3.循環支持
充分液體復甦的基礎上，改善微循環，使用血管活性藥物，必要時進行血流動力學監測。
4.其他治療措施
可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期內（3～5天）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當於甲潑尼龍1～2 mg/kg·d；可靜脈給予血必凈100mL/日，每日2次治療；可使用腸道微生態調節劑，維持腸道微生態平衡，預防繼發細菌感染；有條件情況下可考慮恢復期血漿治療。
患者常存在焦慮恐懼情緒，應加強心理疏導。
（四）中醫治療。
本病屬於中醫疫病範疇，病因為感受疫戾之氣，各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況，參照下列方案進行辨證論治。
（刪除病位、基本病機特點；治療部分改動較大，根據患者不同的分期進行治療）
1.醫學觀察期
臨床表現1：乏力伴胃腸不適
推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）
臨床表現2：乏力伴發熱
推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒）、防風通聖丸（顆粒）
2.臨床治療期
（1）初期：寒濕郁肺
臨床表現：惡寒發熱或無熱，乾咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質淡或淡紅，苔白膩，脈濡。
推薦處方：蒼朮15g、陳皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生薑10g、檳郎10g
（2）中期：疫毒閉肺
臨床表現：身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰，腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動則氣喘。舌質紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數。
推薦處方：杏仁10g、生石膏30g、瓜蔞30g、生大黃6g（後下）、生炙麻黃各6g、葶藶子10g、桃仁10g、草果6g、檳郎10g、蒼朮10g
推薦中成藥：喜炎平注射劑，血必凈注射劑
（3）重症期：內閉外脫
臨床表現：呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。
推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱萸15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸
推薦中成藥：血必凈注射液、參附註射液、生脈注射液
（4）恢復期：肺脾氣虛
臨床表現：氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。
推薦處方：法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（後下）
09 解除隔離和出院標準
體溫恢復正常3天以上、呼吸道症狀明顯好轉，連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（採樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。（刪除肺部影像學顯示炎症明顯吸收）
10 轉運原則
運送患者應使用專用車輛，並做好運送人員的個人防護和車輛消毒，見《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案（試行）》。
11 醫院感染控制
嚴格遵照我委《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護使用範圍指引（試行）》的要求執行。
此刻，無數醫務人員正全力奮戰在一線！
「哪有什麼白衣天使，不過是一群孩子換了一身衣服，學著像前輩一樣，治病救人和死神搶人罷了」
注意安全，醫脈通等你，平安歸來！
參考來源：國家衛健委.新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）.2020-1-27