患者一旦被診斷為心衰，在生活方式上就要注意限鹽、限水，減輕心臟負荷，以期降低患者因心衰加重而發生再入院等不良事件的可能性，這是每位心血管醫生所熟知的。在飲食管理方面，心衰指南同其他心血管病預防指南一致，推薦低鹽、低脂飲食。然而，作為各種心臟疾病的終末階段和複雜的臨床綜合徵，心衰患者的飲食除低鹽、低脂外，在營養成分攝入、食物選擇等方面還有哪些需要注意的嗎？筆者通過閱讀最新指南和文獻，給予了以下建議：
作者：張琦
單位：天津市胸科醫院
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01 評估營養狀態，保證蛋白攝入
心衰是一種高度異質性的疾病，患者既包括食慾減退的惡液質人群，也包括合併代謝綜合徵的肥胖人群。因此，在飲食管理中，首先要根據患者的基本情況評估其目前的營養狀態。主要的評估方法可以參考上臂肌圍、握力、體質指數以及血清白蛋白、前白蛋白等化驗水平。對於惡液質或營養不良的患者，要保證足夠的蛋白攝入，每日蛋白的攝入量至少1.1g/Kg。而對於營養狀態正常的患者，也要常規保證每日至少0.8g/Kg的蛋白攝入。對於肥胖的心衰患者，在低鹽、低脂的基礎上，還要制定個體化的減重計劃，限制熱量的攝入。常規推薦每日能量負500-750Kcal，能量攝入絕對值維持在1500-1800Kca（男性），1200-1500Kcal（女性）。
02 適量補充微量元素
心衰患者由於食慾減退，或飲食控制，可能會引起一些微量元素的缺乏，包括多種維生素、鈣、磷等，尤其是維生素B1（硫胺素）的缺乏，則會引起心肌代謝的障礙（腳氣病），進而誘發或加重心衰。觀察性研究表明，在常規心衰治療的基礎上，補充泛酸（輔酶Q10）及維生素B1可以有效提高左室射血分數，改善生活質量。雖然目前的指南尚未建議患者常規篩查微量元素的水平，也沒有可靠的臨床隨機對照試驗對飲食補充微量元素所帶來的獲益給與足夠的證據支持，因此，目前只能認為，在飲食中適量補充微量元素可能是優化心衰管理干預靶點。
03 增加纖維素攝入，優化腸道菌群分布
心衰患者由於循環充血，會引起腸壁水腫，腸黏膜屏障功能障礙，發生腸道菌群易位。有隊列研究發現，慢性心衰患者腸道菌群分布與正常人群相比，分解產生丁胺酸的菌群明顯下降，而這種菌群的改變或與動脈粥樣硬化、高血壓、慢性腎病、糖尿病等眾多心衰危險因素有關。此外，腸道的菌群還參與很多重要生物活性物質的合成，其中包括肉鹼、三甲胺、膽汁酸以及短鏈脂肪酸等。有研究表明，紅肉攝入後經腸道菌群代謝產生的氧化三甲胺（TMAO），可參與動脈粥樣硬化以及心肌不良重構，TMAO水平偏高也是心衰患者不良結局的獨立預測因子。而纖維素攝入後經腸道菌群分解產生短鏈脂肪酸（SCFA），這種脂肪酸可參與炎症、免疫及血壓等方面的調節，可以為心衰患者的臨床結局帶來一定的獲益。
結語
對於心衰患者的管理，不僅要保證對藥物和生活方式的絕對依從，還要在飲食和營養方面給與更多的關注，針對不同營養狀態的患者，制定相應的營養干預策略，在飲食上不僅要低鹽、低脂，還要注意優化飲食結構，保證足夠的蛋白攝入。具體的飲食方案可參考「地中海」飲食——兼有肉類、蔬菜、水果、堅果、橄欖油等飲食配方，增加膳食纖維及多不飽和脂肪酸的攝入。這樣健康的飲食不僅可以預防心腦血管疾病，也可能改善心衰患者的臨床結局，提高生活質量。
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