隨著醫改進程的深入，「高糖冠腦」等慢病的管理工作更多的落在了全科醫生身上，這也促進了全科醫生、心血管醫生更緊密的結合，頑固性高血壓的診治是高血壓管理中的一個難點，何為頑固性高血壓？在其診斷和治療上有哪些要點？在第三十屆長城心臟病學會議（GW-ICC 2109） 「全科醫師心血管疾病防治能力提升項目」大講堂，首都醫科大學附屬復興醫院心內科韓凌教授針對上述問題作了精彩報告。
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何為頑固性高血壓？
頑固性高血壓是指：
全劑量的三種或三種以上的不同作用機理（必須包含利尿劑）的降壓藥物，治療1個月以上，血壓仍＞140/90mmHg
通過四種及以上降壓藥才能達標也屬於頑固性高血壓（RH）
流行病學特點:
RH常見於黑人、老齡、男性、生理畸形、代謝障礙，肥胖、左室肥厚、蛋白尿，糖尿病，CKD、OSA（60%~84%）及Framingham 10年風險評分更高者。
頑固性高血壓危害：
頑固性高血壓使各類心血管事件及死亡風險增加，尤其是心衰和終末期腎病
頑固性高血壓的診斷要點
第一步：確認降壓治療的「難治性」
第二步：去偽存真
1.首先排除假性RH，需要排除下列情況
（1）不準確的血壓測量
（2）患者依從性差，影響血壓控制，需進行鑑別
依從性差（左）高血壓患者治療前後24小時收縮壓降低，真正頑固性（右）高血壓患者治療前後24小時收縮壓不降低。
治療依從性差是影響血壓的首要因素
影響依從性的因素：
疾病症狀較輕或無症狀
年輕患者（＜60歲）
治療周期較長
男性，單身
每天多次服藥（＞2次/天）
教育水平較低
複雜的治療方案
缺少支持
不良反應或懼怕不良反應
醫患溝通缺少
對每日生活產生影響的措施
忽視依從性的問題
（3）排除白大衣高血壓
多次診室血壓升高，但診室外血壓明顯下降
只存在短期升高的血壓，無糖尿病、慢性腎功能不全等疾病
24小時動態血壓監測（ABPM）聯合家庭血壓監測可除外白大衣高血壓，ABPM的血壓控制值應＜125/75 mmHg
第三步：尋找「幫凶」
1.尋找影響因素：頑固性高血壓通常由多種因素引起，包括飲食鹽攝入量過多、肥胖、慢性腎臟病和阻塞性睡眠呼吸暫停等。
不良生活方式
肥胖
高鈉飲食
重度酒精攝入量（＞30-50克/天）
缺乏運動
環境因素、壓力及不良情緒
降壓藥物配伍不合理
藥物的相互作用（非固醇類抗炎藥物、口服避孕藥、類固醇、促紅素、環孢黴素、甘草等）
利尿劑使用不夠，進行性腎功能減退，高鈉攝入造成容量負荷過重
拮抗性高血壓藥物的應用：利福平、吲哚美辛_、三環類抗抑鬱藥、古柯鹼等
睡眠疾病：睡眠剝奪、假性嗜鉻細胞瘤、阻塞性睡眠呼吸暫停等
繼發性高血壓的篩查：排除繼發性高血壓
2.尋找潛在的病因, 評估繼發性高血壓，尤其注意以下情況：
原發性醛固酮增多症
動脈粥樣硬化性腎動脈粥樣硬化狹窄
電解質紊亂（，如低鉀血症
相關危險因素（糖尿病）
評估靶器官損害：心臟、腦、腎臟、眼、外周血管
第四步：確診
排除假性RH後，通過24小時ABPM及家庭血壓監測可協助明確診斷。動態血壓監測正常參考值（平均血壓）：
全天＜130/80 mmHg
白晝＜135/85 mmHg
夜間＜125/75 mmHg
夜間＜白晝10～15％
頑固性高血壓的治療要點
改善依從性的方法:
選用長效製劑，使用成本低廉藥物，保證方便易得
採用單片復方製劑
個體化治療
加強與患者溝通
加強高血壓宣教
遠程監控，加強團隊護理
生活方式干預：
控制體重：減重＞5％-10％
限鹽：嚴格控制鈉攝入量＜100 mmol/d（2.3 g/d）
晚期CKD（第4、5期）患者應謹慎採用富含鉀的DASH飲食
限制飲酒＜10克/天（女性）和＜20克/天（男性）
鍛鍊：每周進行150分鐘以上中度至強烈的有氧運動或者低強度體力活動
3種降壓藥的標準化治療：
利尿劑：必選！足量，除外禁忌證
RAAS阻斷劑
鈣拮抗劑
交感神經阻斷劑
其他輔助治療：
交感神經切除術
腎臟神經消融術
頸動脈壓力感受器激活療法
MobiusHD頸動脈球囊擴張裝置
中央動靜脈吻合術ROX耦合器裝置
ReCor血管內超聲腎臟神經消融術裝置
正中神經刺激術
小結
RH的診斷，首先需確認其治療的難治性，並排除假性耐藥性、評估繼發性高血壓情況和靶器官損害等情況。
RH治療，首先需進行低鈉飲食和最強的生活方式干預，並優化3種藥物治療方案，如仍未達標則需換用合適的利尿劑、增加鹽皮質激素受體拮抗劑、加用肼苯噠嗪等。
醫脈通-GW-ICC2019專題