糖尿病增加房顫的患病風險，是房顫的獨立危險因素，並且與房顫患者的死亡率和住院率增加相關。近日發表於J Am Coll Cardiol的一篇文章詳述了房顫和糖尿病的複雜相互作用，探討了房顫合併糖尿病的治療及預防。
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糖尿病相關房顫的發病機制複雜，包括：（1）結構重塑：心房結構重塑，主要是心房纖維化和擴張，是糖尿病相關房顫的主要基質——廣泛的心肌纖維化和僵硬可導致舒張功能障礙，心室充盈異常，左房擴張，引發房顫；（2）電重塑：糖尿病可能與致心律失常的電生理學變化相關；（3）電-機械重塑：糖尿病也可能影響心房興奮-收縮耦聯；（4）自主神經重塑：心臟自主神經病變是已知的糖尿病併發症，交感神經和副交感神經活動的不平衡可能有助於房顫的發展；（5）氧化應激和炎症：氧化應激和炎症是糖尿病患者致心律失常性心房重構的關鍵介質；（6）血糖波動：慢性高血糖是心房重構和房顫發病的另一個關鍵調節因子，最近的研究表明，血糖波動，而不僅僅是高血糖，與房顫的發生相關。因此，糖尿病治療不僅要關注血糖水平的降低，還要關注血糖波動。
圖1 糖尿病患者發生房顫的機制
降糖治療
降糖治療可能會影響房顫的發病。幾種口服降糖藥物可能會降低心房重塑及房顫風險。
圖2 降糖治療對房顫發病率的影響
研究顯示，二甲雙胍與房顫風險降低相關。心房肌細胞的體外實驗提示二甲雙胍可能具有抗心律失常作用。噻唑烷二酮類藥物（TZDs）也可降低房顫的風險。新近發表的一項薈萃分析表明，與對照組相比，TZD治療組患者房顫發病風險降低了27％。磺脲類藥物可能不能提供相同的抗房顫保護作用。值得注意的是，與二甲雙胍相比，磺脲類藥物治療與嚴重低血糖風險增加4.5倍有關。急性低血糖與交感神經激活引起的致心律失常有關，可能解釋了磺脲類藥物與非瓣膜性房顫之間的總體關聯。
胰島素的使用也可能會導致低血糖，並且與房顫發生率增加有關。然而，使用胰島素治療的患者通常合併症負擔更重。因此，真正的因果關係很難確定。需要進一步的前瞻性隨機研究來確定胰島素在房顫發病中的作用。
DPP-4抑制劑是一類具有可能的心臟保護作用的新型糖尿病藥物。最近發表的一項隊列研究顯示，與其他降糖藥物相比，DPP-4抑制劑二線降糖治療可降低房顫風險。然而，在大型病例對照研究中，在調整合併症和其他藥物治療因素後DPP-4抑制劑與房顫風險無關。一些心血管結局試驗，包括SAVOR-TIMI和CARMELINA，亦未顯示DPP-4抑制劑與房顫發生率之間存在顯著相關性。
GLP-1受體激動劑與較低的主要心血管事件風險相關。然而，近期的薈萃分析中，GLP-1RA治療與非瓣膜性房顫發生率無關。EXSCEL、Harmony預後研究也報告，非瓣膜性房顫發生率未顯著降低。因此，目前的證據不支持GLP-1受體激動劑與房顫風險之間的任何關聯。
SGLT2抑制劑也被證明可以降低主要不良心血管事件和心力衰竭住院治療的風險。在最近幾項臨床試驗的薈萃分析中，與安慰劑相比，SGLT2抑制劑與非瓣膜性房顫無關。EMPAREG OUTCOME、CANVAS和DECLARE等最近的心血管結局試驗未報告 SGLT2抑制劑患者非瓣膜性房顫的任何顯著差異。來自這些研究的證據表明，儘管SGLT2抑制劑可以預防不良心血管事件，但它們對房顫發生率沒有影響。
需要額外的數據來確定新型降糖藥物在房顫的一級或二級預防中的作用。
卒中預防
糖尿病是房顫患者血栓栓塞事件的已知危險因素，與卒中風險相對增加70％相關。糖尿病包括在CHA2DS2-VASc風險評分中。然而，糖尿病合併房顫患者的最佳卒中預防策略尚未確定。
在比較直接口服抗凝劑（DOACs）與華法林的4項III期試驗的亞組分析中，無論糖尿病狀況如何，DOAC與華法林的相對安全性和有效性相似。在糖尿病患者中，與華法林相比，使用DOAC治療者卒中或體循環栓塞事件減少20％，顱內出血減少43％，心血管死亡減少17％。以前的研究表明，糖尿病的存在與華法林使用者治療範圍內時間（TTR）較短相關，這可能導致該人群的安全性和療效降低。
對於糖尿病合併房顫、CHA2DS2-VASc評分≥2分的患者，可推薦優先選擇DOAC。CHA2DS2-VASc評分為1分的房顫患者，是否進行抗凝治療尚不明確。最近發表的一項隊列研究中，糖尿病病程>3年是房顫患者缺血性卒中的獨立預測因子（HR：1.74; 95％CI：1.10-2.76）。另外，有大型前瞻性多中心研究提示，糖尿病患者接受胰島素治療與1年內卒中或體循環栓塞風險增加相關。這些結果表明，即使沒有其他主要的血栓栓塞危險因素，糖尿病病程較長或需要胰島素治療者也可能從口服抗凝治療中獲益更多。
其他治療
1. 抗心律失常治療
以前的動物研究表明，抗心律失常藥物（AADs）可能對糖尿病患者的效果較差。目前，尚無臨床研究評估AAD在糖尿病患者中的療效。然而，由於該人群中無症狀冠狀動脈疾病、心力衰竭和慢性腎臟病的患病率很高，患者出現AADs副作用的風險可能會增加。此外，糖尿病患者中QTc延長的高發病率可能進一步增加致心律失常風險。
2. 復律
一些研究報道，糖尿病患者的心臟復律療效降低。有研究顯示，血糖控制是心臟復律失敗的獨立預測因子。糖尿病也與消融後早期（≤7天）心臟復律失敗、房顫復發相關。
3. 導管消融
導管消融是針對AAD難治的症狀性房顫的治療方法，已被證明是糖尿病患者的有效治療選擇。一項納入15項研究（1,464名糖尿病患者）的薈萃分析中，較高的基線糖化血紅蛋白水平與導管消融後房顫復發率升高相關。這表明，適當的血糖控制對於改善糖尿病患者的消融後結果可能是重要的。
結語
房顫和糖尿病的患病率不斷增加，且與心血管和腦血管死亡率增加相關。糖尿病和房顫之間的關係非常複雜，涉及多種病理生理機制。未來的研究應進一步闡明糖尿病相關房顫的機制，並評估最佳治療策略。降糖藥物在房顫預防方面的作用值得深入研究；此外，需要進一步研究以確定房顫患者的最佳卒中預防和長期節律控制策略。
文獻索引：Allen Wang, Jennifer B. Green, Jonathan L. Halperin, Jonathan P. Piccini Sr. Atrial Fibrillation and Diabetes Mellitus: JACC Review Topic of the Week. Journal of the American College of Cardiology, 2019; 74(8): 1107-1115.