窄QRS波心動過速是臨床上較為常見的一類心律失常，包括多種類型，其診斷與鑑別診斷一直是困擾臨床醫生的難題。在第十三屆東方心臟病學會議（OCC 2019）上，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院劉霞教授以《窄QRS波心動過速診斷流程》為題作了精彩報告。
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窄QRS波心動過速診斷流程圖
2015年，美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）和美國心律協會（HRS）聯合發布了《室上性心動過速管理指南》，在指南中制定了室上性心動過速（SVT）急、慢性發作的處理流程圖，其中包括窄QRS波心動過速診斷流程圖，如圖1所示。
圖1 窄QRS波心動過速診斷流程圖
在窄QRS波心動過速診斷過程中，需要注意五個關鍵點：
1. 是否為心律規則的心動過速，如果不是，則可診斷為心房顫動，房性心動過速/心房撲動伴不等比房室傳導或多源性房性心動過速；
2. 如若是心律規則的心動過速，則要判斷P波是否可見。若不可見，則可診斷為房室結折返性心動過速（AVNRT）或其他機制的P波不可見；
3. 如若P波可見，則要判斷心房率是否大於心室率，如果是，則可診斷為心房撲動或房性心動過速；
4. 如若心房率並不大於心室率，則要判斷RP間期與PR間期之間的長短關係，如果RP＞PR，則可診斷為房性心動過速，持續性交界性反覆性心動過速或不典型AVNRT；
5. 如若RP＜PR，則要判斷PR是否＜90 ms。如果是，則可診斷為AVNRT；如果不是，則可診斷為AVRT，不典型AVNRT或房性心動過速。
心電圖診斷的重要性
值得注意的是，在診斷心動過速和竇性心律時，獲得12導聯心電圖，可以揭示心動過速的病因。
自指南發布後，劉霞教授將留存的2016年1月1日至2017年12月31日，共計1184人次，941例窄QRS波心動過速病例（入選713例）進行了統計分析。結果顯示，在有竇性心律對照的316例患者中，58.5%被判斷有P波；在無竇性心律對照的307例患者中，44.8%被判斷疑似有P波。也就是說，約半數的患者能在體表心電圖上，對窄QRS波心動過速的形成機制，做出初步診斷。因此心動過速發作時，及時記錄心電圖極為重要。
另外，分析統計結果，還能發現有對照組的患者，判斷P波的比例顯著高於無對照組，因此心動過速終止後再記錄心電圖，同樣極為重要。
常見類型
（一）AVNRT
1. P波不可見
根據窄QRS波心動過速診斷流程，當P波不可見時，最可能是AVNRT，如圖2所示。
圖2 P波不可見，最常見是AVNRT
患者，男性，32歲，心率為168次/分，QRS波88 ms，與竇性心律相比，發現QRS波形態相似，P波不可見，這種情況最可能是AVNRT，如圖3所示。
圖3 32歲男性患者的心電圖
患者，男性，33歲，頻率211次/分，QRS波109 ms，與竇性心律比較，P波不可見，考慮AVNRT，如圖4所示。
圖4 33歲男性患者心電圖
2. RP間期短
當RP間期＜PR間期，且RP間期＜90 ms時，考慮AVNRT，如圖5所示。
圖5 RP＜PR，且RP＜90 ms，考慮AVNRT
患者，女性，75歲，頻率為180次/分，QRS波86 ms，與竇性心律比較，P波可見，但RP＜PR，且RP＜90 ms，這種情況最常見的原因為AVNRT，如圖6所示。
圖6 75歲女性患者的心電圖
II、III、aVF導聯QRS波終末部負向S波；V1和aVR導聯QRS波的終末部直立R波
（二）AVRT
根據窄QRS波心動過速診斷流程，當RP＜PR，但RP＞90 ms時，則考慮AVRT ，如圖7所示。
圖7 RP＜PR，但RP＞90 ms，考慮AVRT，不典型AVNRT或房性心動過速
患者，男性，46歲，頻率160次/分，QRS波84 ms，與竇性心律比較，P波可見，RP＜PR，但RP≥90 ms，則很大可能為AVRT，如圖8所示。
圖8 46歲男性患者心電圖
患者，女性，48歲，頻率151次/分，QRS波79 ms，與竇性心律比較，P波可見，RP＜PR，但RP≥90 ms，考慮AVRT，如圖9所示。
圖9 48歲女性患者心電圖
（三）房性心動過速
根據窄QRS波心動過速診斷流程，如果RP＞PR，則考慮房性心動過速，持續性交界性反覆性心動過速或不典型AVNRT。
患者，女性，28歲，頻率197次/分，QRS波74 ms，與竇性心律比較，P波可見，但RP≥PR，則很大可能為房性心動過速，如圖10所示。
圖10 28歲女性患者心電圖
特殊病例
1. 患者，男性，55歲，寬和窄QRS波頻率不同：窄QRS波頻率為223次/分，QRS波為84 ms，P波可見，RP≥PR；寬QRS波頻率為179次/分，QRS波176 ms，如圖11所示。
圖11 55歲男性患者心電圖
此時，根據Coumel定律，可考慮旁道同側束支發生功能性阻滯，激動沿對側束支下傳，折返環路增大致折返激動時間延長，造成心動過速周期延長而心率減慢。竇性心律時可見間歇性心室預激，可排除室性心動過速。
2. 患者，女性，43歲，寬和窄QRS波心動過速的頻率相等，均為201次/分，P波不可見，根據Coumel定律，可考慮AVRT或AVNRT，如圖12所示。
圖12 43歲女性患者心電圖
3. 患者，女性，寬和窄QRS波交替，RR間期相等，頻率為156次/分，P波不可見，根據Coumel定律，最大可能為AVRT或AVNRT，而不是呈二聯律的室上性心動過速，如圖13所示。
圖13 女性患者心電圖
4. 患者，女性，67歲，頻率為156次/分，P波可見且明顯，但RP＞PR，如圖14所示。
圖14 67歲女性患者心電圖
仔細觀察心電圖可發現，心動過速的第一個PR間期無延長；心動過速持續反覆發作；其間可間隔幾個竇性心律，竇性心律的QRS波形正常，PR間期正常。此時應考慮持續性交界性反覆性心動過速（PJRT），如圖15所示。
圖15 PJRT心電圖
綜上所述，對於室上性心動過速的患者，12導聯心電圖可能鑑別心律失常的形成機制，為最終的治療原則提供依據。
醫脈通-OCC2019專題