急性冠狀動脈綜合徵（ACS）和伴隨的非冠狀動脈粥樣硬化患者的主要不良心血管事件（MACE）和死亡風險較高。然而，前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶-KEXIN9型（PCSK9）在這類患者中的降脂療效尚不確定。近日，JACC在線發表的Odyssey Outcomes試驗的兩項亞組顯示，患有多支血管疾病或既往有冠狀動脈旁路移植術（CABG）病史的患者發生不良事件的風險更大，並且在alirocumab治療中獲益更大。
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研究簡介
Odyssey Outcomes試驗共納入了18924例近期發生ACS的患者（雖進行他汀強化治療，但血脂仍未得到控制）。患者ACS後隨機進行alirocumab或安慰劑治療1-12個月。主要MACE事件終點為冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致命性/非致命性缺血性卒中，或需要住院治療的不穩定型心絞痛的復合終點。次要終點事件為全因死亡。中位隨訪2.8年。研究結果顯示，與安慰劑相比， alirocumab可降低主要MACE事件終點（HR=0.85，P＜0.001）。
多支血管病變亞組分析
來自荷蘭萊頓大學醫學中心的J. Wouter Jukema等根據病變血管數目對Odyssey Outcomes試驗中的患者進行了分組（首次亞組分析）。在18924例患者中，17370例患者為單支血管病變（冠狀動脈），1405例患者為2支血管病變（冠狀動脈、外周動脈或腦血管），149例患者為3支血管病變（冠狀動脈、外周動脈、腦血管）。
在安慰劑組，這三類病變的MACE發生率分別為10.0%、22.2%和39.7%。在alirocumab組，這三類病變的絕對風險降低率分別為1.4%（95% CI：0.6%-2.3%）、1.9%（95% CI：−2.4%-6.2%），13.0%（95%CI：−2.0%-28.0%），如圖1。
圖1 alirocumab與血管疾病：主要心血管不良事件終點
在安慰劑組，這三類病變的死亡率分別為3.5%、10.0%和21.8%；在alirocumab組，這三類病變的絕對風險降低率分別為0.4%（95% CI：−0.1%-1.0%）、1.3%（95% CI：−1.8%-4.3%）和16.2%（95% CI：5.5%-26.8%）。
研究表明，在近期ACS和血脂異常的患者中，儘管進行強化他汀治療，但多血管病變仍與MACE和死亡風險高相關。alirocumab可使這些風險絕對降低，從而使此類患者潛在獲益。
CABG 亞組分析
CABG是ACS復發或死亡的高危因素。在Odyssey Outcomes試驗的第二次亞組分析中，多倫多大學聖麥可醫院的醫學博士Shaun G. Goodman等根據患者的CABG病史對患者進行分組。
在Odyssey Outcomes試驗中，16896例患者無CABG病史，1025例患者在ACS後進行CABG治療，1003例患者在ACS前進行CABG治療。
研究顯示，alirocumab可降低整體治療患者的MACE風險 （HR=0.85），且在無CABG病史（HR=0.86），ACS後CABG（HR=0.85）及既往CABG（HR=0.77）的患者中均獲益。然而，與無CABG組（1.3%）和ACS後CABG組（0.9%）相比，既往CABG組的MACE絕對風險降低6.4%（交互P=0.0007）。
對此，Goodman博士認為，這是一種相對常見的現象。在試驗中，高風險和低風險亞組的風險比相似，但高風險亞組患者的絕對效益更大。這是因為這些患者的風險更高，事件發生率更高，因此，當在高風險亞組中將相對風險降低15%-20%時，絕對風險的獲益將更顯著。在既往CABG的患者中，治療2.8年預防1例MACE事件的需治數為16，在ACS後進行CABG的患者中為77，在既往無CABG病史的患者中為111。
在全因死亡率降低方面也具有類似的結果。在整體患者中，進行alirocumab治療可降低患者的全因死亡率（HR=0.85），三類CABG患者的HR分別為0.88、0.85和0.67。但是，與無CABG（0.4%）或ACS後CABG（0.5%）的患者相比，既往CABG患者（3.6%）的絕對風險降低更大（交互P=0.03）。
在其他次要終點（冠心病死亡、非致命性心肌梗死、缺血性卒中和心血管死亡）方面同樣具有相似的結果，即既往有CABG病史的患者絕對風險降低更大。
在某些方面，既往CABG可能是慢性和嚴重的冠狀動脈動脈粥樣硬化和系統性動脈粥樣硬化發展的結果，可導致左心室功能降低，或者限制進一步經皮或外科冠狀動脈血運重建的選擇，均可影響預後。
專家評論
Shaun G. Goodman指出，因為研究效力不足以展示不同亞組的差異，因此我們對任何亞組，包括預先指定的分析均持懷疑的態度。但我們確實應該積極地管理有多支血管疾病或既往CABG的高危患者，並且不僅是降低脂蛋白（LDL），而應該涉及各個方面。
來自麥吉爾大學健康中心的Jacques Genest博士等在隨刊評論中指出，CABG後的多支血管病變患者被認為是極高危患者。但是一些研究的額外跡象顯示，在某些方面高危患者的治療效果似乎不如低危患者。他們認為，合理的護理方法是在CAGB後或多支血管病變患者中進行合理的二級預防。另外，其還表示這些發現或可加強PCSK9抑制劑在ACS後患者，尤其是高危患者中的應用。
醫脈通編譯自：
[1] Wouter Jukema, Michael Szarek, Laurien E. Zijlstra, et al. Alirocumab in Patients With Polyvascular Disease and Recent Acute Coronary Syndrome ODYSSEY OUTCOMES Trial. Journal of the American College of Cardiology. 2019,74(9). DOI: 10.1016/j.jacc.2019.03.013.
[2] Shaun G. Goodman, Philip E. Aylward, Michael Szarek, et al. Effects of Alirocumab on Cardiovascular Events After Coronary Bypass Surgery. Journal of the American College of Cardiology. 2019,74(9). DOI: 10.1016/j.jacc.2019.07.015
[3] Jacques Genest, Alexandre M. Bélanger , Mandeep S. Sidhu.How the Cow Ate the CABG Aim Low, Live Longer?. Journal of the American College of Cardiology. 2019,74(9). DOI: 10.1016/j.jacc.2019.07.016
[4] ODYSSEY Outcomes: High-risk Patients Benefit More From PCSK9s. Medscape. August 27, 2019.