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導讀：糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病最常見的慢性併發症之一，也是導致糖尿病患者足潰瘍和截肢的常見原因。由於DPN具有一定潛伏性，且約50%患者不會出現明顯症狀，容易被忽視進而錯過最佳干預時間，直至出現不可逆的神經損傷。有研究表明，對DPN進行早期診斷和治療，可令糖尿病足潰瘍的發生率大幅降低60%，截肢率降低85%，提醒醫生及糖尿病患者對於DPN檢查的重視。
DPN發病特點
DPN在任何年齡階段均可發病，調查結果顯示DPN的患病率隨患者年齡的增大、糖尿病病程的延長而相應升高，但此病未顯示出明顯的性別差異。有研究表明，吸煙、年齡40歲以上及血糖控制不佳的糖尿病患者，DPN的發病率更高。
DPN的分型及臨床特徵
根據周圍神經受累的部位不同，DPN主要分為糖尿病遠端對稱性多發性神經病變（DSPN）、糖尿病自主神經病變（DAN）、糖尿病單神經病變或多發單神經病變、糖尿病神經根神經叢病變等，其中以DSPN和DAN最為常見。
1.糖尿病遠端對稱性多發性神經病變（DSPN）
DSPN常由足趾前端開始發病，此後兩足呈對稱性的出現疼痛、麻木，並逐步向身體近端發展，當麻木發展到膝關節附近時，雙手手指開始出現類似症狀。疾病進程受年齡、心血管疾病、老年退化性疾病（如頸腰椎病變）影響。由於患者的臨床表現可能有較大差別，因此，患者下肢的麻木疼痛等症狀可以是對稱或非對稱性的，也可以以某一側為主，或只有手部症狀。
圖1遠端對稱性多發性神經病變的漸進過程
神經系統的臨床表現以感覺過敏和感覺缺失為主，其中感覺過敏在糖尿病早期可能就已經存在。
感覺過敏：由於支配皮膚汗腺的自主神經受損，大多數患者伴有皮膚乾燥角質化，有瘙癢感；由於患者的皮膚代謝異常，神經末梢易受損，因此可能伴有蟻爬感、針刺樣疼痛；如在其他因素的影響，感覺過敏出現了加重，會產生病理性疼痛，但這種疼痛大多較輕微，且以下肢居多。不過，如果患者短期內血糖波動劇烈，也可能出現全身疼痛，疼痛程度較嚴重。
感覺缺失：感覺缺失是最常見的臨床表現，患者會出現對於溫度、觸覺、振動包括疼痛的感覺下降，繼續發展會出現麻木感。
2. 糖尿病自主神經病變（DAN）
DAN通常起病隱匿，發展較慢，可累及多個系統，臨床表現各異。受累部位與臨床表現見表1。
表1 糖尿病自主神經病變受累部位與臨床表現
DPN的診斷
由於T2DM確診時有相當一部分患者已經伴有DPN，因此建議初診的T2DM患者以及病史5年以上的T1DM患者每年做DPN檢查。同時，由於DPN受累的範圍廣，症狀的嚴重程度差異大且不具有明顯特異性，因此應進行仔細的臨床病史採集和相關檢查，並將結果進行綜合分析。
1.病史採集
患者病史採集方法見表2。
表2 病史採集方法
2.體格檢查
（1）一般檢查：DPN患者通常表現出皮膚色澤黯淡、彈性差、乾燥、汗毛稀少，皮溫較低等現象，可伴有皮膚潰瘍、皸裂。
（2）感覺檢查：仔細檢查患者是否伴有痛覺、觸覺、溫度覺的減退及痛覺過敏，是否伴有關節位置覺和音叉振動覺的減退，以及閉目難立征（Romberg征）陽性症狀。
表3 感覺檢查方法
（3）運動檢查：DPN晚期患者可出現足或手部小肌肉無力和萎縮，因此，應注意檢查患者肢體遠端肌群力量，如要求患者拇指末節伸直，並給予阻抗，觀察拇長伸肌力量或拇指外展並稍伸直，並給予阻抗，觀察拇長展肌力量。
（4）腱反射檢查：通常可出現腱反射降低或消失，尤其以踝反射為著，此項結果也是診斷DPN的主要體徵之一。
（5）自主神經功能檢查：見表4。
表4 自主神經功能檢查方法
3.輔助檢查
輔助檢查包括生化檢查、神經電生理檢查、皮膚活體組織檢查、MRI檢查、神經活檢等。
DPN的確診標準
DPN的確診需滿足以下3點：1）明確患有糖尿病；2）存在周圍神經病的臨床表現和/或電生理檢查的證據，即患者具備NCV檢測減慢項目≥2、震動覺異常、溫度覺異常、踝反射消失、足部感覺減退中的2項及以上。3）排除導致周圍神經病的其他原因。
《糖尿病周圍神經病基層診治管理專家指導意見（2019版）》中提及，糖尿病患者需要儘早啟動DPN防控，考慮到不同醫療機構的檢查條件存在差異，建議當糖尿病患者出現DPN的症狀和/或體徵（症狀和體徵任何一種表現）時，基層醫生可考慮臨床診斷DPN，並開始DPN相關治療，在治療期間需密切觀察有效性及安全性，如效果不佳或需要對患者進行進一步檢查時，建議轉專科進一步治療。
DPN的治療
積極、嚴格地控制血糖的水平和穩定性，是預防和治療DPN的最重要措施，起始越早治療效果越明顯。DPN的治療包括以下幾個方面：
（1）一般治療：糾正危險因素，進行定期篩查和病情評價，足部護理。
（2）針對病因治療：控制血糖，神經修復（甲鈷胺、生長因子等）。
（3）針對機制治療：抗氧化應激（如硫辛酸等），改善微循環（如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可鹼、胰激肽原酶、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等），改善代謝紊亂（如醛糖還原酶抑制劑依帕司他等）。
（4）疼痛管理：抗驚厥藥，抗抑鬱藥，阿片類藥物。
兩種及以上不同作用機制的藥物聯合使用常可以提高療效，並且要保證充足的治療療程。
本文小結
DPN是導致糖尿病患者足潰瘍和截肢的常見原因，且具有潛伏性，可累及人體多個系統，臨床症狀多樣化。對DPN進行早期診斷和治療，有利於疾病進展的延緩，降低糖尿病併發症風險以及改善患者生活質量。
參考資料：
[1] 中華醫學會《中華全科醫師雜誌》編輯委員會,中華醫學會神經病學分會肌電圖與臨床神經生理學組.糖尿病周圍神經病基層診治管理專家指導意見(2019年)[J].中華全科醫師雜誌.2019年6月.
[2] 陳家倫主編. 臨床內分泌學[M]. 上海:上海科學技術出版社.2011年.
[3] Sandra Sif Gylfadottir, Danita Weeracharoenkul, Signe Toft Andersen. Painful and non-painful diabetic polyneuropathy: Clinical characteristics and diagnostic issues[J]. Journal of Diabetes Investigation.2019.